曹炳章，字赤电，生于1877年，卒于1956年，浙江鄞县人，是近代著名的中医药学家。曹氏刻苦勤勉，尽窥岐黄妙义，弱冠悬壶，临证五十余载，经验丰富，医术精湛。曹氏对中医文献贡献斐然，其访书不断、藏书不辍,旁搜博采,不断充实中医药学文献的收藏。他表示:“一息尚存,此志不可稍懈也”[1]。此外，曹氏一生耕耘，著作等身，据不完全统计，撰述、增订和加按的医药书籍多达34种[2]。
曹氏精内、妇、儿科，学验俱富。善于博采众长，师古而不泥。尝谓：“古人随证以立方,非立方以待病。[3]”除此之外，曹氏对于各类温病诊治亦颇有心得，撰有《暑病证治要略》《秋瘟证治要略》《瘟痧证治要略》等专著。陈永灿[4]等人从主要观点、诊察特点、治法举要三个方面对曹炳章秋瘟学术经验进行探析,总结发现其主要观点包括发病原因、发病机理、症状鉴别和疾病预防四个方面。秋瘟之诊察,主要通过审体质、辨唇舌、察脉象、验便溺等方法来辨别病性和病位。秋瘟之证治,首论纲要,次列治法,自初起至善后,从顺传到逆传,加之误温误下等皆有阐述。邹赜韬[5]等人认为“曹赤电所著《秋瘟证治要略》意义颇大，对防疫指导、宣教和实践均有重要意义。”白钰[6]等人介绍了曹炳章治疗暑病的学术观点和临证经验。曹氏提出了暑病性热；分为伤暑、中暑、暑湿、伏暑4类；阴暑非暑,应以暑月伤寒论治的学术观点。依据脉象舌诊,曹氏将4类暑病的诊断要点做了归纳。在治疗上,介绍曹氏从三焦论治伤暑,重视中暑的外治法,辨体质疗暑湿,伏暑宜缓图之的临证经验。
自清初痧胀渐盛，痧书辈出，但所列痧证名目繁多，混杂不堪，如曹氏所述：“惜所列之病，匪独指疫为痧，甚则举一切杂病亦统名曰痧”。以至于近世庸医痧疫混治，不识治法，误人甚多。“将一切风暑寒热之实感，辄用挑痧之法，且不按经穴，随手妄治。[7]”曹氏目睹心伤，故参考诸家学说，结合临证经验，将疫与痧的病源、诊断、鉴别、治疗与防护等分章别类，详细介绍，著成《瘟痧证治要略》一书。由于瘟、痧概念自古模糊不清，本文先考辨瘟痧含义，继将曹氏主要的学术观点、诊察特点、治疗防护等介绍于下。
1瘟、痧源流考
1.1瘟之源流
《康熙字典》[8]云“瘟，疫也”。《说文解字》[9]言：“疫，民皆病也。”由此可知，瘟与疫同义，瘟疫共指具有流行性、传染性的一类疾病，与现代医学的传染病类似。宋代以前，常将伤寒作为瘟疫的代称。正如葛洪《肘后备急方》[10]所言“伤寒、时气、瘟疫三名同一种尔，源本小异……又贵圣雅言总名伤寒，世俗因号为时行”。明清以来，涌现大量的温病学著作，由于“瘟”与“温”为通假字，温与瘟混淆而导致温病与瘟疫混为一谈。《瘟疫论·正名》[11]中吴又可云“《伤寒论曰》：发热而渴，不恶寒者为温病，后人省“氵”加“疒”为瘟，即温也……古无瘟、痢、症三字，皆后人之自为变易耳，不可因易其文，以温、瘟为两病……”，这一论断更加模糊了瘟疫与温病的界限，也成为后世乃至现代中医学者将瘟疫解释为温病的源泉[12]。现代温病学则认为，瘟疫包括一切传染病，分为寒温两种，瘟疫性热，寒疫性寒，都是瘟疫的一部分[13]。
1.2痧之源流
痧是中医学专有名称[14]，其字形记载多样,内涵不断丰富,曹星星[15]等人将其内涵归纳为致病的秽恶邪毒、痧症、痧疹、怪病以及现代的“出痧”或“痧象”。痧的发展史大致可以划分三个阶段[16]。第一阶段为唐代及以前，痧证即沙病，与水虫病有密切的联系，如晋代葛洪《肘后方》中便记载与痧病相关的射工、沙虱、溪毒三种水虫。这一时期并未明确痧病病名，但治疗沙虱等水虫病所用的刮痧方法与后世治疗痧证方法类似，据此推测痧病本意即沙病。第二阶段为宋元明时期，确立了沙（痧）病的相关学说。《叶氏录验方》最早记载“沙病”一名，与后世“痧”相关。沙病的主症类似伤寒或疟疾，表现为发热、头痛、呕吐闷乱等。元代医家将绞肠沙等作为沙病内容，沙病已备雏形。明代医书中，“沙”字渐由“痧”字取代，在宋元痧证认识基础上，对其病因进一步探讨，扩大痧证范围，丰富了痧证治法。第三阶段为清代，这一时期痧证经历大起大落。明末清初大疫流行，催生了《痧胀玉衡》等多部痧病专著，建立与前代“沙病”不同的“痧胀”理论体系[17]。清代中后期，痧证内容急剧膨胀，纳入许多杂病、疫病，发展为“无人不痧，无症不痧”的地步。清代末年，由于西医传染病病原学的发展，许多探明病因的疫证从痧证中抽离，且痧证的理论与治疗手段缺乏创新，痧证从巅峰状态迅速回落。当代医学工具书中对痧的定义众说纷纭，几乎无一相同。如《中国医学百科全书》[18]对痧证释义为“痧证是指感受时邪，秽浊之气，而见发热，胸腹或闷、或胀、或痛、或见上吐下泻、或神昏闷乱、或见皮下青紫痧斑痧筋的一类外感病”。
1.3瘟痧之源流
“瘟痧”一词首见于郭志邃《痧胀玉衡》，“瘟痧”是指既具有瘟疫病传染性又有痧胀“痧为疠气”“无定脉”等特征的疾病，瘟与痧界限模糊。在我国部分少数民族传统医药系统中，“瘟痧”是一类传染病的总称，如新型冠状病毒肺炎（COVID-19）从壮医领域划分即属于“瘟痧”范畴[19]。
2学术观点
曹炳章《瘟痧证治要略》一书中所指瘟即感受时行不正之气而得的具有传染性质的一类疾病，痧指具有“仓促闭塞症状”的一类疾病。两类疾病均有起病迅速、致死率高、预后较差等临床特点，且在疾病发展过程中常出现腹痛、吐泻、昏迷等相似症状。虽然瘟与痧临床表现相似，但两者本质存在巨大不同。曹氏总结临证所见，发前人所未发，从病因、病位及传变方式分辨二者差异之处。
2.1探病因
曹氏认为瘟与痧的发病原因不同。对于瘟疫的病因，曹氏尤重疠气，指出疫病发生是由于“在四时不正之气中，复发生一种恶毒疠气”，两种邪气混杂或散布于空气中，或沉入河井，继由口鼻进入人体而发病。至于痧的发病原因，曹氏认为内伤与外感兼而有之。或平日贪饮、嗜食厚味，而后感触山岚瘴气或秽浊之气而病，或平日嗜食瓜果，内停冷食，而后外感寒邪，直中太阴而病。
2.2辨病位
对于疫与痧的病位，曹氏认为也大有不同。其强调疫病病位在膜原“既经口鼻而入，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，即所谓膜原也”。膜原的部位在半表半里,在外可达肌肉腠理,于内可近肺脏胃腑[20]。而痧病病位在经络，正如该书所引用《脉药联珠》之语：“痧胀之病，多属奇经为病，盖奇经为十二经之支流也”。他将经脉比作江河，痧胀之病即犹江河水甚土崩，泥沙混淆，井俞壅塞之象，借此说明痧胀之病乃“十二经清浊不分，流溢奇经，则为痧证”，此等比喻甚是巧妙。
2.3审传变
曹炳章认为瘟与痧的传变方式有异，瘟疫类似伤寒六经传变方式，而痧胀无特定传经方式。曹氏认为：“瘟疫与伤寒虽传经不同，但其邪气所在之经及发病症状，与伤寒六经略同”。伤寒为自表入里，循经而传，疫邪是自内传外，内外皆病，且传遍较伤寒更为迅速。痧胀发病无特定传经规律，初起犯于何经随邪气性质而定，曹氏言：“每随邪气接近之经而犯之”。
瘟疫与痧胀的传经方式虽有不同，但是在瘟疫与痧胀的诊治过程中，均可依据表现症状中经络的特点而确定邪气所在。例如，若邪气侵犯膀胱经，患者会有“腰背头项连风府，上巅顶，胀痛难忍，或头痛发热，甚则身大热，小便血”等症状。若邪气侵犯胆经，则会表现出“胁肋肿胀，痛连两耳，及耳旁微肿作痛，或耳聋，往来寒热”等症状。医者但见症状，便可据十二经脉起止，随经治之。曹氏在各经后列有引经药，如肾经引经药为独活，心包经引经药为柴胡、丹皮，方便医者参考以施药。
3诊察要点
关于瘟疫和痧胀的诊查，曹炳章在“瘟痧之诊断”一章中指出，二者诊断均以辨舌察脉为要点，在此基础上诊断痧胀更须审痧毒、验赤发、探痧邪。
3.1辨唇舌探病邪轻重
唇者，脾之华也，舌者，心之窍也。中医认为，舌象能客观地反映人体感邪性质、病位浅深、津液存亡、脏腑虚实等情况[21]。曹炳章诊治瘟痧时，十分重视唇舌诊查，并以此来判断病邪的轻重。对于瘟疫的诊查，曹氏认为疫邪轻时，舌上苔白。邪气稍重者，苔白厚燥。邪气更重者，若邪热传里则苔积粉满布，若内陷入胃则见三色舌。此外，曹氏总结需用下法的三种舌象，即舌纯黄而厚、舌由黄转黑及唇舌红燥者。
对于痧胀的诊查，曹氏亦以唇舌颜色来判定病情轻重。曹氏认为：“痧胀之舌，色淡红者轻，色黄重”，若为急痧，则“黑者死，紫者重，红者生”。除别轻重以外，舌色亦可提示病邪性质，深黄多为夹食，淡白为痰湿，深红则为内热。
3.2察脉象审病邪传变
除辨唇舌外，查脉亦可审查病邪传变，临床中做好“舌脉互参”更有利于疾病的辨证论治[22]。曹炳章认为瘟疫脉象初起时与风寒不同，传变后却与风寒无异。瘟疫病邪传变自里向表，其脉象由沉迟变为弦数。郁热在里，热蒸气散，故见沉迟脉。邪热出表，则见数脉。
痧胀之脉由于经络气血凝塞，气滞血阻故脉多离经，大小不匀，迟速不等。曹氏详细分辨邪在血分、继传经络、再入脏腑的脉象变化。他认为邪入血分则脉沉涩而滞，邪阻经络见脉沉迟而代，邪入脏腑则脉必沉微，甚至沉伏。此外，曹氏依据脉象可推测病邪兼夹，他认为：“夹风则脉浮微数，夹痰则脉滑，夹食则气口紧盛，夹热则沉数”。
3.3痧胀之特有诊查法
3.3.1审痧毒求退痧之法
痧毒在肌表常有痧点与痧筋两种表现形式，曹氏根据形态的不同制定了不同的退痧方法。痧点为细细红点，密连成片，曹氏将其形容为“状如蚊迹，粒如㾦麸”，治疗应用焠刮之法。痧筋即感受痧毒后在两臂弯、腿弯及舌下出现的青色或红紫色细筋。痧筋显现者，为毒在血分，应用行法。痧筋乍隐乍现为毒在气分，应用“气者开之”之法。痧筋微显，则为气滞食阻，应用降泻之法。痧筋隐而不现，为血毒壅积，应用“积而破之”之法。
3.3.2验赤发求试痧之要
曹炳章认为痧胀之证初起时，若见赤色头发或胸背见赤色汗毛，皆为痧毒深入营分之象。对此，他解释为“发乃血之余，毒邪上炎，故见赤发”。若见赤发，必须尽快拔出，方能缓解病情。曹炳章基于平日临证所见，提出基于痧胀患者不同的味觉障碍，来鉴别不同类型的痧证的观点。如“饮菜油不臭者，为绞肠痧；嚼生芋而甘者，为羊毛痧；神清而嚼姜不辣者，为吊脚痧”。
4治疗
对于瘟疫和痧胀的治疗，曹炳章主张外治法与内治法相结合。本书着重介绍了痧胀“以手习外治为先导，方药内服为善后”的治疗方法，。痧病外治法兴盛于明代，其后多有改进创新[23]。此外，曹氏认为瘟疫治法可参考痧胀。
4.1外治手习法
4.1.1邪在肌肤用焠刮之法
曹氏认为邪在肌表，痧隐隐在皮肤之间未发出者，或邪郁肌肉，痧呈细细红点在皮上者，均应用焠法或刮法。焠法乃火攻之法，以纸燃条或粗灯芯，蘸取香油点燃，灯火近肉可立闻爆响，随即提起。先焠眉心，其次鼻尖，再次两侧太阳穴及听会穴，各焠一壮。刮法意在刮松卫气，使营分所郁之邪得以外泄。身体不同部位刮法亦不同，脊背、胸胁、头骨等处，以光滑碗口蘸油，自上而下刮之；额头、膝臂弯等处，则以棉线刮之；颈项及腹部等处，则用手蘸盐擦之，至红紫血点出现胀闷之感减轻即可。
4.1.2毒在血肉用针刺之法
曹氏秉郭右陶“东南卑湿，利用砭”之语，提出“痧毒入营，必刺出毒血，使邪得外泻”。他强调，刺痧毒出血，必须使用银针。对具体的针刺部位及方法，曹氏分列百会穴、印堂穴、两太阳、结喉两旁、舌下两旁、两乳、手十指、足十趾、曲池穴、委中穴十处刺法要诀。如百会穴刺法为“在头顶心，只须挑破，略见微血，以泄毒气”。曹氏提示，必须注意刺法与用药先后，若先用药，药力不及血肉，则毒邪难泄。
4.1.3寒邪阻滞用灸洗之法
若因寒邪阻滞气血而得痧证，可使用熨灸或搨洗法温阳散寒以除邪。若痧证初起有吐、泻、腹痛症状者，可用急救雷公散或胡椒末一分置入脐内，上盖生姜片，用艾火灸十四壮。继用暖脐膏封脐，待腹暖有汗，寒邪自散。若痧毒冲心，心腹大痛，甚则手足厥冷，冷汗频频者，可用霍乱定中酒擦洗臂弯、腿弯及心胸、小腹等处，待手足自温，冷汗敛则病愈。亦可用烧酒、生姜擦洗腿足，以温散寒邪。
4.2方药内服法
4.2.1取嚏吐下三法以开脏腑之气
曹氏虽重视痧胀外治法，但他认为外治法只可解经络之邪，若毒邪内攻深入脏腑，则必以内服药祛除邪气。他提出：“取嚏以开肺气，探吐以开其胃气，下夺以开其脾气，气通则诸病自愈”。若元气为痧毒秽浊之气所阻，清气不能吸入，而成闭塞危候，可用通关散吹入鼻中取嚏，气道得通，清气自入。若痧筋隐隐，昏迷不醒，针刺放血不效，而无食积痰瘀内阻，可用蚕砂水、泥浆水等探吐。若痧胀如中风状，神昏狂言、口眼皆闭，应急用急救香透之丸散。若痧证兼有食积，则用楂曲平胃散以下之。
4.2.2内服方药宜疏利而不宜补滞
痧胀之病多为气机壅滞而致胀痛。故用药多以疏利之品，如具有辛散作用的细辛、荆芥、青陈皮，有利下作用的大黄、泽泻；可治食阻的山楂、莱菔子；活血之品红花等。对于痧胀用药禁忌，曹氏提出用药三忌。一者，羌活、麻黄专主发表，有升火毒之患，故忌用。二者，痧在气分，气机阻滞，痧在血分，为蓄为瘀，故补益之品，始终不可用。三者，藿香、檀香等宜忌各半药，若不得不用，只可用三四分。
5瘟痧防护
5.1未病先防，明摄生之理
中国传统医学防治瘟疫历程艰难[24]。曹炳章有感于“人民乏普通医学之常识，夏秋之交死于疫痧者指不胜屈”的惨烈景象，从住居、饮食及身体三个方面向大众普及简易预防法。在居住方面，曹氏提出数条切实可行的建议。房屋庭院应保持清洁，常开窗通风，多晒阳光，避免积留污水，远离牲畜。痧疫流行时，可于室中燃辟瘟集祥香，“天下瘟疫时病者，闻之易愈，未病者闻之亦不传染。”关于饮食，曹氏提出，勿过饮过饱，勿饮冷水，勿食生食及腐败之物。油腻熏烤及生冷瓜果应少吃。湿热内伏之人，鳗鳝龟鳖之类不宜食。对于自身身体，曹氏认为不可过劳过思，不可往人群聚集之处去，避免触及雨湿阴露，勿往疫区。若偶然外出，可以川椒末涂鼻孔内，出以纸探鼻取嚏，可不致传染。偶然吸入臭腐秽恶之气，即服紫金丹。若闻病人寒气，初觉头痛，可用白芥子研磨，温水调稠，填脐中。曹氏认为住居、饮食与身体为预防瘟痧最为重要的三个方面，若人人实行之，可不染痧疫。
5.2既病防变，重看护之法
曹炳章曰：“临病之看护，实为医家必要之智识。故凡良医之能愈病，必先开导病家，使侍疾之人，看护合法，有助医之力，无掣医之肘”。曹氏对疾病看护甚有体会，对其中最为紧要、容易实行的择医、镇静、慎药、饮食、卧室及被服六个方面作以详细说明。关于择医，曹氏提出评判良医的标准为：“临证之时，审问精详，心思周到，辨证确切，方案明理之人方为良医”。并提示病家应充分信任医者，不可“朝暮易医”。对于镇静，曹氏强调，不可在病人面前言凶，亦不可交头接耳，增加病人恐惧感。关于慎药，曹氏认为，治瘟痧方药，种类甚多，若不辨病之寒热，概施通药，易致轻者重，重者死。因而辨证须“分明现状之寒热属性，方能有功而无弊”。对于饮食，曹氏提出饮食三忌，即忌汤水、忌热汤、忌食物。时疫痧胀多为暑湿秽恶之邪所阻，浊不降清不升，故一周之内禁食米汤。可与乌梅、生姜捣碎，冲水饮之以解渴。热汤、酒醴、澡浴等助热之品，必为严禁。姜、糖等甜腻守滞之品，瓜果生冷之物初得病时均为禁忌。关于居住环境，曹氏提倡门窗常开以通风，盖覆不宜太暖，以不知冷为度。病势重者，宜居阴凉干燥之地。对于穿衣，曹氏强调衣物应经常换洗，穿衣不宜过暖，易致热气郁而不宣。
5小结
瘟痧之证，自古名目繁多，内容驳杂。曹炳章《瘟痧证治要略》一书中对瘟痧二病作以区别，内容井井有条、去芜存精。裘庆元赞曰：“集大成而不犯庞杂，可使后人有标准矣”。曹氏详细分别瘟痧病因、病位等不同，详述各类瘟疫、痧胀病状及治法。对于痧胀之病的治疗尤其重视外治法，方便简单，易于操作，极具临证指导意义。如鲜琦琦[25]等对于中医外治法在预防“新冠肺炎”的可行性作以理论探讨。邹德辉[26]等从新型冠状病毒肺炎的预防期、医学观察期、康复期介入中医外治法为切入点,浅议中医外治法的防疫价值,以期为防御疫情提供参考思路。
此外，曹氏所述看护与预防手段，既具有中医特色，又体现出现代传染病学防疫思维。总之，曹氏对于瘟、痧二病辨治学术思想极具特色，对危急重症与传染病的治疗有极大借鉴意义。
参考文献：
[1] 常敏毅.曹炳章:名医国手[J].宁波通讯,2018(7):72.
[2] 华祝考.曹炳章生平与《中国医学大成》[J].南京中医学院学报,1991，8(03):177-178.
[3] 沈元良.曹炳章先生治疗痰病经验探析[J].浙江中医杂志,2016,51(1):1-2.
[4] 陈永灿,马凤岐.曹炳章秋瘟学术经验探析[J].中医杂志,2018,59(3):265-268.
[5] 邹赜韬,顾学林.《秋瘟证治要略》探讨[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2016,17(04):243-246.
[6] 白钰,马凤岐,陈永灿.曹炳章暑病学术经验探要[J].中国中医急症,2017,26(12):2142-2145.
[7] 曹炳章.瘟痧证治要略[M].福州：福建科学技术出版社,2008:754.
[8] 凌绍雯.康熙字典[M].北京：中华书局,1958:386.
[9] 许慎.说文解字[M].上海：上海古籍出版社,2007:65.
[10] 葛洪.肘后备急方[M].北京：人民卫生出版社,1956:367.
[11] 吴有性.瘟疫论[M].北京：人民卫生出版社,2018:45.
[12] 王晓梅,刘清,桑希生.温病与瘟疫的概念辨析[J].中医药学报,2016,44(3):8-9.
[13] 南京中医药大学.温病学[M].上海：上海科学技术出版社,2018.01.
[14] 陶广正.刮痧由来与临床应用[N].中国中医药报.2018-2-5.
[15] 曹星星,席瑾,缪丹.浅述刮痧的内涵与理论基础[J].浙江中医药大学学报,2019,43(6):559-561.
[16] 纪征瀚.古代“痧”及治法考[D].中国中医科学院,2008.
[17] 吴童.清代郭志邃《痧胀玉衡》浅析[C].中华中医药学会.中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文汇编.中华中医药学会:中华中医药学会,2014:95-96.
[18] 黄量.中国医学百科全书[M].上海：上海科学技术出版社,1988:1379.
[19] 张云,方刚,韦英才,蓝毓营.壮医药线点灸疗法防治新型冠状病毒肺炎的思考[J].医学鸣,2020,11（04）:1-6.
[20] 丁斗,董小君.“半表半里”“少阳”与“膜原”探析[J].中国中医基础医学杂志,2019,25(04):431-432+461.
[21] 周耿标,黄东晖,蔡彦,黄凯锋,谢东平.新型冠状病毒肺炎患者舌象特征与临床分型的关系[J].中医杂志,2020,61(14):1-4.
[22] 苏冬冬,张静莎,耿连岐.“舌脉互参”在四诊中的地位与作用[J].中医学报,2020,35(02):260-262.
[23] 纪征瀚,严季澜,王淑斌,祖娜.明代痧病外治法的发展[J].中华中医药杂志,2015,30(02):362-364.
[24] 李申.艰难的探索,不懈的努力——中国传统医学防治瘟疫的历程[J].科学与无神论,2020(03):1-10.
[25] 鲜琦琦,代顺心,王政研,等.中医外治法预防“新冠肺炎”的可行性思考[J].亚太传统医药,2020,16(4):1-3.
[26] 邹德辉,常宏.浅议中医外治法在新型冠状病毒肺炎中的应用价值[J].中医学报,2020,35(5):920-923.
