“医者意也”是古代医家对引发创新意识的概括。古人把医疗活动看作是医生智慧的思维功夫。“意”是科学的思维能力。医生在临证时,当病人的病证无规范可循,或虽有规范其病情又不尽适合,在此情况下就要发挥医生的悟性,在体察精奥、覃思熟虑之后,突破思维定势,“由意达物”,打破常规,以理法的创新和方药的活用出奇制胜,获得疗效。
一、意象思维
中国古代哲学特别是《周易》和《老子》等著作都讲“象”和“意象”。《周易》以“象”为最基本观念,《系辞》说:“《易》也者,象也。”“象”包括“见乃谓之象”的现象、意念想象之意象和取法之象的法象。把主体抽象的意念、虚拟的想象和印象称为意象。如设卦观象、得失之象、忧虞之象、进退之象、昼夜之象皆为意象。《韩非子》也讲意象:“人希见生象也,而案其图以想其生,故诸人之所以意想者,皆谓之象。”《庄子》把意象提升为“意”,以意为超越法度,说:“语之所贵者,意也”（《庄子·天道》）。西汉经学勃兴,学者们处处言《易》,以象数义理阐今疏古,再推论人事,是当时的习惯思维。由是而学者们在思维活动中重视“意”或“悟”。《内经》多处言“意”或“悟”。如《灵枢·九针十二原》讲“以意和之”、《灵枢·病本》言“以意调之”,把医家擅用“意”或“悟”的效应称为“神”,如《素问》说:“请言神,神乎神,耳不闻,俱视独见适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神。”（《素问·八正神明论》）《后汉书》记述郭玉应对汉和帝询问时说:“医之为言意也,腠理至微,随针用巧,针至之间,毫芒即乖,神存于心手之际,可得解而不得言也。”（《后汉书·郭玉传》）后世由此语概括出“医者,意也”,也遂演成为医家的名言策语了。
二、医家之言“意”
东汉医学家张仲景在所著《伤寒杂病论》中开启了辨证论治的先河,应是对“医者意也”的突破,但是,因“江南诸师秘仲景方而不传”,以及受魏晋玄学等影响,辨证论治理论并没得到普及和发展,从魏晋南北朝到宋代初年,“医者意也”一直被医家奉为格高思远的习闻名论。魏晋玄学以《周易》、《老子》、《庄子》为三玄,学者王弼治《易》,尽扫象数,独扬义理,畅言“得意忘形”、“得意忘象”,言“意”、“得意”之声大噪,玄学家以“得意”而“越名任心”、“任内心”,处世立说也“一任其意兴之所至而无所屈”。“得意”已成为时人共同推颂的思维方式,一时的医书典籍多以意言医因缘时会。如题名晋·程本的《子华子》言:“医者理也,理者意也。”魏晋时伪托战国列御寇的《列子》也言:“医者理也,理者意也”（《续医说·吴恩序》）。南朝陈延之《小品方》也论道:“亦云医者意也。便宫中相传用药,不审本草药性,仍决意所欲以加增之,不言‘医者意也’为多意之人,意通物理,以意医物,使恶成善,勿必是治病者也。”（《小品方·卷一》）陶弘景也最喜欢说“医者意也”,他甚至认为最得医之意者是张仲景,他说:“仲景用药,善以意消息。”对此,唐代医家王焘在《外台秘要》中评述道:“陶隐居云:‘医者意也’。古之所谓良医,盖以意量而得其节,是知疗病者,皆意出当时,不可以旧方医疗。”在隋代思想家王通所著的《文中子》一书中也说道:“医者意也,药者瀹也”,是说医通其意,而用药之道在于疏通。唐初名医许胤宗也曾说过:“医者意也,在人思虑。又脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣。”（《旧唐书·列传·第一百四十一》）从以上列举的医家们都畅言“医者意也”并视之为金律,可见那个时代的医学风貌,乃是重视医生个人的作用,重视发挥医生的主观能动性和悟性,藉此为诊治的创新以求得奇效。
三、“意”与辨证论治
以“医者意也”为主流的医学,是经验医学的特征之一。它把临床过程和疗效寄望于医生的“意”,诚然是重视创新,但医家的“意”有随意性的偏颇,又难以实证。诸如一叶知秋,对秋季外感者,便在处方中加梧桐叶之类,颇有随意性,而且仅靠技巧,靠一时的灵性,解决不了重大的难治之病。宋代苏轼曾在《东坡杂记》中对“医者以意用药”提出驳诘,指出对因乘船遇风凉而患病的病人,就在丹砂、茯神诸药中,加舵工多年手汗所渍处的舵牙割为末做药引,或在止汗剂麻黄根节药中,配上古竹扇为末服之（因竹扇能扇风怯汗）的“以意用药”堪为笑料。和“医者意也”相比较,对诊治规律的把握和规范的运用更为重要。清代医家徐灵胎在《医学源流论》中分析宋代前后医学特征时指出:“唐以前之医学所重者术而已,虽亦言理,理实非其所重也;宋以后医学乃以为术不足持,而必精求其理,此自宋以后医家之长。”自宋代理学家程颐、朱熹提出连接主体和客体而认识事物的“格物致知”的旗帜以后,医家重视对病机和治疗理论的探讨。朱熹把认识过程分为“格物穷理”和“格物致知”两个阶段,主张先穷尽事物之理,然后才能获得规律性的认识。受其影响,金代刘完素和张元素都把探索病机作为诊治的重点,元代朱丹溪把医学活动视为格物致知的实践之一,他在所著《格致余论》中称道:“古人以医为吾儒格物致知一事,故其篇曰《格致余论》。”（《格致余论·序》）这就突破了仅靠悟性思维的“医者意也”的认识层次,把诊治提升到理性思维的认识层次上,由是而发生临证意识的更迭,重视理性的规制,使辨证论治的思绪疏畅洞达。明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出了“诊病施治”一语,清代周之干在《慎斋遗书》中又称之为“辨证施治”,而章虚谷在《医门棒喝》中则概之为“辨证论治”。此后,辨证论治一词广为循用,妙语同臻。如果说“医者意也”是经验学特点的展示,那么辨证论治则是理论医学的标识。但是,中医学理论体系和临床思维是积累演进的,辨证论治非但不排斥“医者意也”,临证时,反而更需要运用“医者意也”来解决某些个体化治疗的难题,在每一具体病人的诊治过程中,都能展示辨证论治的艺术。
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作者单位：中国中医研究院基础理论研究所 注：本文系作者原稿
