唐宋教授治疗失眠，既崇古溯今，汲各家所长，又观点独特，用药灵活，具有“证分虚实、方兼标本”的辨治特点。唐老师强调，失眠有虚证、实证、虚实夹杂之不同。虚证者，有气虚、血虚、阴虚之别，或诸虚之症共存;实证者，有痰饮、湿阻、实热、气滞、血瘀之异，或不同实邪夹杂而患;虚实夹杂者，乃气虚、阴虚、血虚，心神失养，兼有邪扰心神，心神不藏。以下分而述之。
一、失眠虚证
失眠虚证，有气虚、血虚、阴虚之别。气虚失于固摄，血虚不能养心，阴虚阳不入阴，皆可致心神失养、心神不藏而失眠，临床中三者常夹杂存在，表现为气血不足、阴血亏虚或气阴亏虚等。治疗虚证失眠，唐老师常补虚、安神并重。气虚者，多以四君子汤加味;阴血不足者，多以天王补心丹化裁;肝血不足、虚热扰神者，多以酸枣仁汤化裁;气血不足者，多以八珍汤、归脾汤化裁;气阴不足、精神恍惚、悲伤欲哭者，多以甘麦大枣汤加味。诸如酸枣仁、柏子仁、远志、龙骨、牡蛎、合欢皮、夜交藤等安神之品，黄芪、茯苓、党参、白术、炙甘草等补气之品，生地黄、麦冬、玄参、沙参、太子参、知母等滋阴之品，当归、白芍、熟地黄、黄精、枸杞子等补血之味，皆为临证常用之药。
（一）、气血不足证验案
患者，女，60岁，2014年3月19日初诊。自诉失眠3个月余，不易入睡，多梦，每晚睡眠约4小时，伴有耳鸣、头懵、畏寒、乏力，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。方以归脾汤化裁:当归15g，黄芪30g，党参15g，茯苓12g，麸炒白术12g，远志10g，酸枣仁30g，龙眼肉12g，木香6g，夜交藤15g，天麻6g，北柴胡6g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2014年3月26日二诊:药后病情明显好转，入睡较易，每晚睡眠6小时。仍多梦，舌质淡红，脉细。以初诊方加太子参15g。7剂，用法同前，以巩固疗效。
按:患者证属心脾两虚、气血不足。气虚心神失于藏摄，血虚神明无以敛养，故而或难以入睡，或眠中多梦。气虚清阳失充，血虚清窍失濡，故而头懵、耳鸣;正气不足则乏力，机体失于温煦则怕冷。舌质淡红多为正常舌象或气血不足之象，脉弦细乃土壅肝郁之象。方以归脾汤化裁，标本兼顾。方中黄芪、党参、茯苓、炒白术、太子参补气以健脾，当归、龙眼肉养血以补心，酸枣仁、远志、夜交藤安神以助寐，木香醒脾以助运，天麻止眩，柴胡疏肝。
（二）、肝血不足证验案
患者，女，47岁，2014年4月12日初诊。自诉失眠6个月余，不易入睡，多梦，易醒，每晚睡眠4～5小时，伴有乏力、易烦躁，舌质红、少苔，脉弦细。方以酸枣仁汤加味:酸枣仁30g，当归15g，茯神15g，知母15g，川芎9g，黄芪30g，远志15g，龙眼肉12g，合欢皮15g，夜交藤15g，生地黄15g，炙甘草6g。5剂，每日1剂，水煎早晚分服。2014年4月17日二诊:患者病情好转，入睡较易，每晚睡眠6～7小时，梦少。仍舌质红、苔白，脉细。初诊方原方继服。7剂，用法同前。2014年4月24日三诊:患者每晚睡眠7～8小时，梦少，安睡不易醒。舌质淡红、苔白，脉细。仍以初诊方继服5剂，用法同前，巩固疗效。
按:患者证属肝血不足，心神失养。血虚不能安养心神则失眠、多梦，不能养气则乏力;血不养肝、肝气不舒则烦躁易怒。舌脉亦为血虚之象。方中酸枣仁汤补养肝血、除烦安神，增黄芪补气以助生血，龙眼肉补气血、安心神，夜交藤、合欢皮收敛安神，生地黄清虚热以助安神。二诊、三诊时患者失眠逐渐好转，效不更方，以原方继服。
二、失眠实证
实邪滋扰，或气滞，或血瘀，或实热，或痰饮，或水湿，皆可阻碍气血，阻滞经络，导致脏腑失调，七情不安，扰乱心神而失眠。治疗失眠实证，唐老师遵崇“急则治其标”，以祛邪为先:肝郁气滞者多以逍遥散、柴胡疏肝散化裁，理气解郁以安神;肝经湿热者多以龙胆泻肝汤化裁，清肝热、祛湿热以安神;血瘀者多以桃红四物汤、血府逐瘀汤化裁，活血化瘀以安神;胆郁痰扰者多以黄连温胆汤化裁，清胆化痰以安神。
（一）、血瘀证验案
患者，女，45岁，2013年5月26日初诊。顽固性失眠半年，不易入睡，易醒，每夜睡眠1小时，偶有胸部胀满、刺痛，面紫暗，舌质紫，脉涩。方以血府逐瘀汤加味:当归15g，生地黄15g，桃仁9g，红花9g，川芎9g，赤芍12g，枳壳10g，北柴胡9g，牛膝12g，桔梗10g，龙齿15g，远志10g，陈皮10g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2013年6月2日二诊:患者睡眠好转，入睡较易，每晚睡眠约3小时，胸部胀满、刺痛、面紫暗减轻，略有口干口苦，时有烦躁，舌质紫，脉涩。初诊方加黄连3g，丹参15g，郁金15g。7剂，用法同前。2013年6月16日三诊:自诉二诊后睡眠明显好转，入睡较易，寐后偶醒，每晚睡眠可达6小时，偶有胸部胀满、刺痛、口干口苦、烦躁。自行停药后，诸症复发，舌质略紫，脉涩。仍以二诊方调治。7剂，用法同前。2013年6月23日四诊:患者睡眠可，每晚睡眠6～7小时，烦躁时可现胸部胀满、刺痛、口干口苦等症。仍以二诊方调治。5剂，用法同前。巩固疗效。嘱合理饮食，调节情志。
按:患者证属心血瘀滞，心神失养。血行不畅、瘀滞于胸则胸胁胀满、刺痛，血瘀则心神失濡而不藏，故以血府逐瘀汤化裁。方中桃红四物汤养血活血，四逆散行气散滞，增龙齿、远志安神助寐，陈皮助桔梗散胸胁滞气，甘草调和诸药。二诊患者睡眠好转，现内热之象，故增用黄连清热兼助安神，丹参、郁金活血以助安神。三诊时患者自诉药后诸症明显减轻，自行停药后诸症复发，故仍以二诊方调治。四诊时患者睡眠可，诸症减轻，故以二诊原方调治以善后，且嘱其调节饮食、情志，以避免诱因。
（二）、肝郁化热证验案
患者，女，50岁，2013年12月13日初诊。自诉失眠2个月余，不易入睡，易醒，每晚睡眠3～4小时，伴有烦躁易怒，时有两胁胀满、头痛目眩，口咽干燥，舌质红、苔薄黄，脉弦数。方以丹栀逍遥散合柴胡疏肝散化裁:北柴胡12g，当归15g，白芍15g，香附15g，川芎9g，陈皮10g，茯神15g，白术12g，牡丹皮15g，栀子15g，黄连3g，丹参15g，酸枣仁30g，夜交藤15g，合欢皮15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2013年12月20日二诊:患者病情好转，入睡较易，每晚睡眠6小时。舌质红、苔白，脉弦略数。初诊方加生地黄15g。6剂，用法同前。2013年12月27日三诊:患者入睡较易，不易醒，每晚睡眠6～7小时。舌质稍红，苔白，脉弦。仍以二诊方继服5剂，用法同前。嘱调节情志，药后可服丹栀逍遥丸调理。
按:患者证属肝郁内热，心神被扰，故治以疏肝理气、清热安神为主，兼以养心安神。方中柴胡、香附疏肝理气，四物汤、丹参养肝阴、和肝血，牡丹皮、栀子、黄连清热除烦，茯神、白术健脾补气、兼安心神，陈皮理肝脾之气，酸枣仁养肝血、安心神，夜交藤、合欢皮收敛心神。全方合用，疏肝清肝，兼以补气养心安神，标本兼顾。二诊时患者仍有阴虚内热之象，故加生地黄以清热凉肝。三诊时患者睡眠可，效不更方，故仍以二诊方原方调治，并嘱其调节情志，服丸药以善后。
（三）、胆郁痰热证验案
患者，女，40岁，2013年7月12日初诊。自诉失眠2个月余，不易入睡，易醒，每晚睡眠3～4小时，伴有口干口苦，时有胆怯易惊，烦躁不安，舌质红、苔黄腻，脉弦数。方以黄连温胆汤加味:黄连6g，竹茹10g，枳实12g，法半夏10g，茯苓15g，陈皮15g，甘草6g，磁石15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，酸枣仁30g，合欢皮15g，夜交藤15g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2013年7月21日二诊:睡眠明显好转，每晚睡眠约6～7小时，诸症减轻，大便略溏。舌质红、苔薄黄，脉弦数。初诊方黄连减至3g，继服7剂，用法同前。2013年7月28日三诊:患者睡眠可，每晚睡眠6～7小时，稍有口干口苦，遇事时稍胆怯易惊，稍口苦、烦躁。舌质稍红、苔薄白，脉稍弦。仍以二诊方原方调治，继服5剂，用法同前。
按:患者证属肝郁痰热，内扰心神。郁胆则胆怯易惊、口干口苦，痰热扰神则不易入睡、多梦易醒。方中黄连温胆汤清热化痰、除湿利胆，增磁石、生龙骨、生牡蛎重镇安神，酸枣仁养血安神，合欢皮、夜交藤解郁安神。二诊患者睡眠明显好转，然大便略溏，故黄连减半。三诊患者睡眠可，余症皆明显减轻，故以原方继服以巩固疗效。
三、失眠虚实夹杂证
治疗虚实夹杂证所致之失眠，唐老师常根据气滞、湿热、痰饮、血瘀等实邪之不同，参合血虚、阴虚、气虚之别，灵活选用祛邪、扶正、安神之品，治病求因，兼顾标本虚实。如阴虚阳亢、上扰心神者，多以镇肝熄风汤化裁以滋阴潜阳，佐用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、远志等安神定志之品;湿热兼血虚者，多以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、酸枣仁汤、四物汤化裁，清热祛湿、养血安神并用;血虚兼血瘀者，多以血府逐瘀汤、桃红四五汤、当归补血汤化裁;气血不足，痰湿内扰者，多以二陈汤、归脾汤化裁。
因患者体质、性格各有不同，饮食、环境等外因复杂，故失眠一症以虚实夹杂者居多，临证须把握整体，标本兼顾，选方用药，以补虚泻实，兼顾标本。在祛除实邪的同时，尚须佐用生龙骨、生牡蛎、磁石、琥珀等品镇心安神，酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等收敛心神，以获桴鼓之效。
（一）、阴血不足、胃热内扰证验案
患者，男，40岁，2012年12月14日初诊。失眠2个月，不易入睡，多梦，易醒，每晚睡眠3～4小时，伴有口干、口苦，舌质红、苔薄黄，脉细数。方以酸枣仁汤、清胃散化裁:酸枣仁30g，茯神15g，川芎9g，知母15g，合欢皮15g，夜交藤15g，磁石15g，黄连6g，当归12g，生地黄15g，牡丹皮15g，升麻3g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2012年12月21日二诊:失眠好转，每晚6小时，口干、口苦减轻，舌质红、苔薄白，脉弦细。初诊方生地黄、牡丹皮各减至9g。服用7剂后诸症减轻。
按语:本案患者证属虚实夹杂，既有阴血不足，又有胃热，故治以酸枣仁汤养阴血、除虚烦、安心神，清胃散清胃凉血，增合欢皮、夜交藤和血宁心以安神，磁石重镇安神。二诊患者睡眠好转，阴虚内热之象减轻，故减生地黄、牡丹皮用量。
（二）、肝阴不足、肝阳上扰证
患者，男，36岁，2014年9月19日初诊。失眠1个月，不易入睡，多梦，易醒，伴有头晕。舌质暗、苔灰白，脉弦。方以镇肝熄风汤合酸枣仁汤化裁:白芍20g，天冬30g，牛膝20g，麦芽20g，赭石30g，玄参30g，川楝子12g，茵陈30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，合欢皮30g，夜交藤30g，酸枣仁30g，川芎12g，知母12g，甘草6g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2014年9月26日二诊:自诉失眠好转，每晚睡眠约5小时，自觉小便发热、尿黄。舌质暗、苔白，脉弦数。初诊方加生地黄15g，黄柏9g。7剂，用法同前。2014年10月2日三诊:自诉每晚睡眠5～6小时，药后大便稍溏。舌质稍暗、苔白，脉弦数。二诊方减知母。继服7剂，用法同前。嘱患者调理情志。
按语:本案患者新病、宿疾并存，虚实兼有。初诊证属肝阴不足、肝阳上扰，故以镇肝熄风汤养肝阴、潜肝阳，酸枣仁汤补阴血、安心神。方中牛膝补益肝肾、引热下行，赭石重镇降逆，龙骨、牡蛎益阴潜阳、镇肝熄风，天冬、玄参滋阴清热，茵陈、川楝子、麦芽清泄肝热、疏肝理气，酸枣仁汤养血清热、除烦安神。二诊患者有内热下行之象，故增生地黄、黄柏清下焦之热。三诊患者诸症减轻，然有寒凉伤阳之象，故减知母。
四、讨论
失眠又称“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病理状态。近年来，因生活、工作节奏增快，社会竞争激烈，失眠的发病率逐年上升，有报道称近50%的中国人存在不同程度的睡眠障碍［1］。
《黄帝内经》以营卫不和、阴阳失调统论失眠之病机。《黄帝内经》认为，气血阴阳失调乃“不得卧”的机理，阳不交阴乃失眠的总病机，体虚不足是失眠的发病基础，邪气侵袭是失眠的重要因素。由此可见，依据《黄帝内经》即可将失眠之病机分为虚实两端。虚证者，乃阴血不足，营卫不调，阳不入阴，而致不寐;实证者，乃实邪内停，胃府不安等，滋扰心神而失眠。《黄帝内经》以降，关于失眠之论治诸多医家皆有发挥，将其病机总结为营卫不和，阴阳失调，脏腑损伤、五志不藏、脑髓失养、神明失用，气血逆乱，他邪致病等方面［1－3］。然亦可以虚、实统之。如《难经·四十六难》曰:“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。”《冯氏锦囊秘录》曰:“老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”因脏腑为神之所舍，五志分为五脏所藏，故提出“五脏致病”［4］、“五脏皆有不寐”［5］的观点。然不外虚实二字，如《血证论·卧寐》载:“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，……又或肝经有痰，扰其魂而不得寐者……”。概括了肝脏、肝经病变所致失眠，病机可分属虚实二端。《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，……一由邪之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”，明确了失眠的病机和临证辨治之关键。
唐老师将失眠之病机亦归为虚实两端，或气虚、血虚、阴虚等诸虚所致心神失养、神无所藏而失眠，或实邪内生，脏腑失调，心神被扰而失眠，或虚实夹杂，心神失养兼邪扰心神而失眠。唐老师临证亦根据病机邪实、正虚，或虚实夹杂之不同，灵活选用或祛邪以安心神，或培正兼安心神，或补虚泻实、安神并重。诸如以归脾汤化裁疗气血不足之失眠，酸枣仁汤加味疗肝血不足、虚烦之失眠，血府逐瘀汤化裁疗血瘀之失眠，黄连温胆汤化裁疗胆郁痰热之失眠等，皆为唐老师灵活论治失眠之实例。此外，唐老师还强调，部分患者失眠由心理因素所致，辨证用药的同时需注重心理疏导。临证用药，当不拘常法，因人而异，注重补虚泻实，虚实兼顾。临证治疗不寐的“虚实辨治观”，既与古人对失眠的论治一脉相承，又和当今医家对失眠的认识不谋而合，有化繁为简、提纲挈领之便，与临床实际契合，临证多有效验，值得临床借鉴和应用。
【参考文献】
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［3］余学庆，陈玉龙．浅谈《内经》失眠论治［J］．国医论坛，2000，15(1):22-23．
［4］张炜悦，马捷，李峰，等．失眠“五脏致病”观的研究与思考［J］．中国中医基础医学杂志，2013，19(9):1000-1001．
［5］许良．学习“五脏皆有不寐”证治经验的体会［J］．中国中医基础医学杂志，2006，12(2):155-156．
注：本文系作者原稿
