中医“培土生金”的理论来源于中国古代五行学说，经后世医家不断继承及发展，将其逐渐应用至临床。应用《中华医典》软件(第4版)， 对关键词“金”“土”“肺”“脾”进行古代文献检索，其中与“金”有关条目共37248条，与“土”有关条目共27185条，与“肺”有关条目共31051条，与“脾”有关条目共39226条。阅读条目并对相关内容进行梳理，主要依据《中医内科学》［1］筛选代表性医家的论述，按照时间顺序归纳总结。
1“培土生金”治法的历史源流
肺与脾之间的生理病理关系十分密切，临床上应用十分广泛，因此，通过追本溯源，明确肺与脾的关系，可以对“培土生金”的内涵有进一步了解。
1.1春秋战国时期
1.1.1《管子》奠定了五行相生的哲学基础
《管子》一书最先完整地记载了五行相生的次序，曰“昔黄帝以其缓急作五声，以正五钟。一曰青钟大音，二曰赤钟重心，三曰黄钟洒光，四曰景钟昧其明，五曰黑钟隐其常。五声既调，然后作立五行以正天时，五官以正人位”。其按照青、赤、黄、白、黑的顺序排列，体现了五行相生的思想。
1.1.2《黄帝内经》奠定了“培土生金”理论基础《黄帝内经》首次间接地提出了土生金的五行相生理论，如《素问·阴阳应象大论》曰:“中央生湿，……脾生肉，肉生肺，脾主口。”同时也论述了肺与脾之间的生理病理关系。生理上脾与肺通过经络相互联系，如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”；“脾足太阴之脉，……上膈，挟咽，连舌本，散舌下……”；“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下……”，说明肺经经气起源于中焦脾胃，而脾经经络与肺系的咽喉有密切联系。此外，脾胃与肺在人体水液代谢方面相辅相成，如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”；“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。脾气虚弱，则运化失职，气血津液生化乏源，精微无以上承于肺，日久肺必虚衰；肺病日久，子盗母气，累及脾脏，脾虚运湿无力，肺虚清肃无能，出现一系列肺脾气虚的本虚标实病证。病理上，肺与脾两者相互影响，如《素问·示从容论》曰:“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清，经气不为使……”，认为肺气不调是由脾胃不和，经气阻滞所致。
1.2秦汉时期
1.2.1《金匮要略》首次创立“培土生金”相关方药《金匮要略》虽然未论述土与金、脾与肺的关系，但张仲景以“培土生金”的思想创立了从脾论治肺部疾病的方剂，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》曰:“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。麦门冬汤治疗肺胀咳逆上气，方中除用麦门冬滋肺阴、降肺气之外，加入人参、大枣、粳米、甘草等甘温濡润之品，补益脾气，以生津液，使脾旺而生化有源，上润于肺，配合麦冬滋养肺胃之阴的功效，蕴含阳生阴长之理，从而达到补土生金的效果，有助于肺经、肺气、肺阴的恢复。此虽不是脾虚引起的肺胀咳逆，但张仲景用虚则补其母，从脾治肺，培土以生金，足见其对脾肺关系的深刻理解。
1.2.2《中藏经》对肺脾生理病理关系作出理论阐释《中藏经·上下不宁论》曰:“……脾病则下子不宁。子不宁，则为阳不足也。阳不足则发寒，脾病则血气俱不宁”，描述了肺脾之间的病理关系，认为脾虚则肺虚，进而导致阳虚发寒。《中藏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》又描述了肺脾关系在脉象的体现，曰“肺病，喘咳，身但寒无热，脉迟微者可治。……反浮大而缓者，是脾来生肺，不治而瘥”，认为肺若有疾，咳嗽，又见到浮大而缓的脉象，说明是相生之脉，脾气盛则土可生金，故不治而愈。
1.3隋唐时期
1.3.1《诸病源候论》从脾与肠的角度论述了土与金的关系《诸病源候论·痢病诸候》曰:“水
气入胃，肠虚则泄。大肠金也，脾土也，金土母子也。脾候身之肌肉，性本克消水谷也。脾弱肠虚，金土气衰，母子俱病，不复相扶，不能克水，致水气流溢，浸渍肌肉，故变肿也”，认为久水谷痢因脾虚导致肠虚，是土弱而不生金，从而泄痢，甚则水肿。《诸病源候论·呕逆吐痢候》曰:“呕逆吐痢者，由肠胃虚，邪气并之，脏腑之气自相乘克也。大肠，金也；胃，土也；金土，母子也。大肠虚则金气衰微，不能扶土，致令胃气虚弱，此两腑偏虚也”，说明肠虚亦可以波及胃腑，从而导致胃肠两虚而呕吐、泄痢。
1.3.2《备急千金要方》认为肺金脾土存在双向感应唐代医家孙思邈亦认为，肺金与脾土有双向生理病理联系感应，例如在《备急千金要方·脾脏方脾劳第三》有“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”的论述，即在脾虚的时候，可以用调补肺气的方法来治疗，是对“培土生金”法的创新与拓展，值得在临床中借鉴应用。
1.4宋金元时期
宋金元时期著名医家竞相争鸣，中医理论得到进一步发展，尤其是“金元四大家”对中医理论有所继承和创新，在“培土生金”治法上也有一定的阐述，并开始逐渐从理论向临床转化。金代张元素认为，“胃气壮，则五脏六腑皆壮”，主张肺虚“则补其母，以甘草补土”。其在《医学启源》中引用胡椒理中丸治脾胃虚寒引起的咳嗽喘急、逆气等症状，通过用干姜、甘草、高良姜、荜茇等温中健脾的药物温补中州，培土生金。补土派代表人物李东垣对脾胃与肺的关系进行了详细论述，认为“脾胃一虚，肺气先绝”。如《脾胃论》曰:“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，……脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。”既阐述了肺脾之间的病理关系是由于先脾病后波及到肺和皮毛，又论述了治则治法，用黄芪甘温之性补益肺气，实腠理，不令外邪伤肺，强调“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒”。即使在肺气旺盛的秋季，也要用人参、白术、芍药之类反补脾肺，体现了“培土生金”及中医“治未病”思想。朱丹溪《丹溪手镜》曰:“脾弱受病，肺金受邪，饮食不行，留积而成痰，冲肺道而成嗽。”认为当肺受病出现“咳嗽寒热，懒语嗜卧短气”等症时，宜补中益气，即肺脾两虚之时从脾论治，“培土生金”可以收到较好的效果，常用五味子、茯苓、甘草、草果、大腹皮、陈皮等治疗脾胃不和引起的气逆喘促。可见调理脾胃亦可治疗咳嗽、咳喘等肺系疾病，并不局限于脾虚，扩大了“培土生金”法的涵义。刘完素《黄帝素问宣明论方·痰饮门》曰:“嗽皆因内伤脾胃，外感风邪。皮毛属肺，风寒随玄府而入，腠理开张，内外相合，先传肺，遂成咳嗽”。由此可见，金元时期医家已逐步从五行的论述开始逐渐转向肺脾的关系以及治疗方法等方面，不断探讨并拓展了“培土生金”的涵义。
1.5明清时期
明清时期，医家几乎不再单独机械地论述“培土生金”的思想，更注重在临床实践方面探讨“培
土生金”的治疗方法及相关方药，大致可以分为“肺病治脾”“脾肺同治”“肺脾肾同治”三大类。
1.5.1肺病治脾《普济方》曰:“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所至受病也，故咳嗽气短气上，皮毛不能御寒，精神少。”用人参、白术、白芍、陈皮、青皮、黄芪、桂枝等药，从脾论治，脾气旺盛，祛除肺中邪气。《症因脉治》曰:“饮食劳倦，中气有损，脾伤则土不生金，肺伤则气怯喘嗽，此子母俱病，而成气虚咳嗽之症也”。在治疗上，建议“土不生金，四君子汤；有痰，六君子汤”。程杏轩认为，“脾肺俱病，治在脾”；“今日肺病，多保肺药中兼佐扶脾，明日脾病，多扶脾药中兼保肺。亦因时制宜法也”。也赞同补金生土一说，如“补子益母者，肺为脾之子，先补其子，使子不食母气，其母不衰，亦见金生土之义，又有化生之妙也。”
1.5.2肺脾同治《圣济总录》曰:“治脾气亏乏，不能生肺，而肺气不足，多感风邪，益脾补肺，厚朴汤”。继承了《备急千金要方》中“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”的思想，认为肺脾存在相互补益的作用，故应用麦冬汤方(麦冬、赤茯苓、川芎、郁李仁)治脾劳“时寒时热，唇口干焦，四肢浮肿”等症，并用半夏橘皮汤治疗脾病引起的咳嗽等肺系疾病。李中梓提倡“土旺则金生，无区区于保肺”一说，如《医宗必读》曰:“喘嗽不宁，但以补脾为急，……脾有生肺之能，……土旺而金生”。《医学从众录》则曰:“肺虚者，本脏自虚，治节不行，而痰聚之。或从脾以治之，为扶土生金之法……”，用加味六君子汤治疗肺脾虚寒导致的痰嗽、气喘等症。陈士铎也认为，“五脏独肺不可正治”，而且说“补肺必须补脾，而补脾必须补肺”，提倡“脾肺同一治”。正如《石室秘录》所言:“治肺之法，正治甚难，当转以脾，脾气有养，则土自生金。”用脾肺双解饮治疗咳嗽喘病、呕吐泄泻。陈士铎对“培土生
金”亦有所发挥，曰“土必得水以润之，而后可以生金。倘土中无水，则过于亢热，必有赤地千里、炼石流金之灾，不生金而反克金矣”，认为补脾的时候不能专补脾气，要加以滋脾阴的药物，以防生热而伤肺。
1.5.3肺、脾、肾同治赵献可认为，咳嗽重在治脾与肾，不仅体现了“培土生金”的思想，也蕴含了“金水相生”的思想。《医贯》曰:“咳嗽者，必责之肺，而治之之法，不在于肺，而在于脾，不专在脾，而反归重于肾。盖脾者，肺之母；肾者，肺之子。故虚则补其母，虚则补其子也。”王肯堂用六君子汤加桔梗治疗肺气虚所致的“唾痰或作喘，若右寸脉浮缓”等症，说明其十分重视中焦脾胃对肺的作用；并且还认为“凡肺受邪不能输化，而小便短少，皮肤渐肿，咳嗽日增者，宜用六君子汤以补脾肺，六味丸以滋肾水”，在补益脾肺的同时还滋补肾阴，因肾水为肺金之子，补肾使肾不耗损肺气。此外，何梦瑶从脏腑层面提出了培土生金的概念和机理，并不局限于机械的五行学说。如《医碥·杂症之五脏生克说》认为，“饮食入胃，脾为营运其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，(气亲上也)肺先受其益，是为脾土生肺金”，并且提出“若徒作五行套语，茫然不知的，实多致错误”的观点，可见其更重视脏腑之间的关系，而不拘泥于五行学说。
2现代著作对“培土生金”的解释
《中医大辞典》［2］及《简明中医辞典》［3］均解释“培土生金”为:“借五行相生的理论，用补脾益气的方药补益肺气的方法。临床多用于咳嗽日久，痰多清稀，兼见食欲减退，大便溏、四肢无力，舌淡脉弱等肺虚脾弱的证候。”《中医学常用名词解释》［4］则定义为:“肺主气，但须依赖脾所转输的水谷精气的充养才能健旺。故用补益脾胃以治疗肺气虚衰的方法，称为培土生金。又称为补脾益肺。”《实用中医词典》［5］解释为:“通过补益脾气而达到补肺的方法。临床多用于咳嗽日久，痰多清稀，兼见纳减、便溏、乏力、舌淡脉弱等肺虚脾弱证候。”《中医基础理论》［6］教材解释为:“培土生金法是健脾生气以补益肺气的治法。主要用于脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱之证，若肺气虚衰，兼见脾运不健者，亦可应用。”从上述现代的著作可以看出，对于“培土生金”的认识主要有以下两点:1)脾虚为因，肺虚为果，则用补益脾气的方法治疗；2)若肺气虚弱，可以用补脾的方法滋补肺气。
3小结
综上可见，“培土生金”的思想古已有之，其根源于“五行学说”，是对五行相生内容的具体应用。随着医学的发展，医家也从机械的理论论述逐渐向临床转化，到明清时期，形成了较为成熟的治疗法则。通过古代诸多医家的论述可以看出以下几点:1)“培土生金”的涵义不仅是针对单纯用补脾的方法来治疗肺脏虚损的病证，还应包括一些大肠虚损所致的病证。“补脾益肺”仅是“培土生金”的一部分。2)“培土”的意思是“调理”，不能仅是“补益”。3)补脾的方法也并不仅限于补益脾气，也包括了温中健脾、调和脾胃、健脾益胃、滋养脾胃之阴等多种治法。4)“培土生金”的内涵实际是通过调理后天之本脾胃的功能，使气血生化有源，脏腑机能得以恢复正常。可以看出，补脾益肺是狭义的“培土生金”，而广义的“培土生金”则是应用调理脾胃的方法来改善肺、肠功能的一种治法。
参考文献
［1］张伯臾．中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985．
［2］李经纬，邓铁涛.中医大辞典［M］.北京:人民卫生出版社，1995:1522.
［3］《中医辞典》编委会.简明中医辞典［M］.北京:中国中医药出版社，2001:868.
［4］成都中医学院.中医学常用名词解释［M］.成都:四川科学技术出版社，1986:206.
［5］朱文锋.实用中医词典［M］.西安:陕西科学技术出版社，1992:321.
［6］孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2002:58.
作者单位：广州中医药大学 广东省中医院 注：本文系作者原稿
