摘要：探讨温阳化痰法的治疗肾阳虚型哮喘的理论基础及配伍规律。探讨哮喘发病与肾阳虚病机的相关性认识，并运用聚类分析对温阳化痰法治疗哮喘的历代方剂进行挖掘研究。哮喘的病理因素伏痰的产生、哮喘反复发作以及具有遗传性的特点均和肾阳虚密切相关，温阳化痰法治疗哮喘方剂的组方配伍特点包括：温阳化痰，敛肺平喘；温肾助阳，纳气平喘；温肺化饮，止咳平喘；利水化饮，益气平喘。结论：运用温阳化痰法辨治哮喘，符合其病机特点，且在历代方剂中体现出来。

关键词：温阳化痰；哮喘；理论探讨

支气管哮喘属于中医学“哮病”的范畴，是一种发作性的痰鸣气喘疾患，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。历代医家治疗哮喘积累了丰富的临证经验，探讨哮喘发病与肾阳虚的相关性，并总结温阳化痰法治疗哮喘的组方配伍特点，具有重要的意义。

1哮喘发病与肾阳虚病机之间相关性的认识

1.1 伏痰的产生和肾阳虚的关系密切

哮喘的发作的主要病理因素为伏痰，中医学认为痰是人体水液代谢障碍的产物，它的产生主要与肺、脾、肾关系密切，有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”之说。痰的产生，虽和诸多病因、诸多脏腑相关，但根源在于肾。《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”^[1]，肾主水液，肾中精气的气化功能，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着非常重要的调节作用。肾中精气的蒸腾气化，主宰着整个津液代谢的过程。肾中精气亏虚，蒸腾气化失常，则气不化水，水邪泛滥，蕴结成痰。此外，肾为脏腑阴阳之本，当肾之阴阳失调之时，则导致各脏之阴阳亦失调，若脾失肾阳之温煦，水谷精微不能正常输布，致水湿停聚，酿饮成痰。因此，哮喘的发作，是由于肾阳虚衰,气化不行，水失蒸化，聚液成痰，复感诱因而触发。

1.2 肾阳虚为哮喘反复发作的重要因素

肾主纳气，《医碥》中曰：“气，根于肾，亦归于肾，古曰肾纳气，其息深深。”^[2]肾有摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸表浅的作用，才能保证体内外气体的正常交换；人体的呼吸功能，虽为肺所主，但必须依赖肾的纳气作用，肺吸入之清气，必须下达于肾。因此，肾的纳气功能正常，则呼吸均匀和调，林珮琴《类证治裁》载：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”^[3]肾阳为一身之元阳，乃诸阳之本，肾阳虚而摄纳无力，肺吸入之清气不能下纳于肾，表现为呼吸表浅，或呼多吸少，发为喘促。又因肾阳虚，水泛为痰，痰浊复又壅盛，从而导致哮喘反复发作。若哮喘长期反复发作，久病及肾，会进一步加重肾阳虚衰，尤其是寒痰哮喘，易伤脾肾之阳，加重肾阳虚的证候。

1.3 肾阳虚和哮喘具有遗传性的特点有关

明代龚廷贤的《万病回春》中已经提出哮喘具有遗传性的特点，“此病有苦至终身者,亦有子母相传者”^[4]，日本汉医浅田宗伯的《先哲医话》中提出“胎病”^[5]的观点，认为哮喘有遗传性。肾藏精，《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”^[1]，肾对于精气具有闭藏的作用，其所藏之精包括先天之精和后天之精，《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精”^[6]，即指来源于父母的先天之精。肾中精气，是机体生命活动之本，其生理效应包括肾阴和肾阳两个方面。也就是说，肾阴和肾阳均是以肾中精气作为物质基础，肾阳虚或肾阴虚都是肾中精气不足的表现。哮喘具有遗传性，即禀受于父母，和先天之肾精有关联，因此，肾阳虚和哮喘具有遗传性的特点相关。

2温阳化痰法论治哮喘的治法分析

明代医家王纶首倡“痰之本，肾也，原于肾”之说，赵献可《医贯·痰论》中更加肯定这一观点，“节斋论痰，首揭痰之本于肾，可谓发前人所未发。”^[7]张景岳《景岳全书·卷三十一》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水；水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”。又提出“温脾强肾，以治痰之本，使根本渐充”^[8]的治疗原则。李时珍提出：“肾主水，凝则为痰饮，溢则为肿胀。”李中梓《医宗必读》曰：“在肾经者，名曰寒痰” ^[9]，治宜温阳化痰。

运用温阳化痰法治疗哮喘符合哮喘的病机特点。“病痰饮者，当以温药和之”，在哮喘病中，既用化痰药来祛除哮喘的宿根伏痰，更重要的是用温阳药来温补肾阳，以治痰之本，根本渐充，则痰不治自去，又使肾气充盛，摄纳正常，同时能振奋一身之阳气，使得卫外得固，防止哮喘反复发作，而达到治病求本的目的。因此，本文进一步对历代温阳化痰法治疗哮喘方剂进行系统整理，探讨温阳化痰法在哮喘方剂中组方配伍规律。

在温阳化痰法治疗哮喘的方剂药物组成上，主要体现了两种组方配伍的方法：一种是以淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨脂、仙灵脾为代表的补肾阳药物配伍常用化痰药；另一种是以附子、肉桂、干姜等为代表的温肾阳药物配伍常用化痰药。而其中附子和化痰药半夏、瓜蒌、贝母等的配伍，属中药配伍禁忌“十八反”之“半蒌贝蔹及攻乌”之列，因此，这类配伍属于温阳化痰法的特殊配伍，其组方特点更加值得深入探讨。

3温阳化痰治疗哮喘方剂层次聚类分析研究

基于最大频繁项集的层次聚类方法，能够更准确地反映方剂药物组群之间的紧密程度，有效地保存事务之间的共同属性，由此分析一个药物组群内所包含的属性，而属性则能反应组群的特征，从而有利于对方剂的组方配伍特点进行研究。本研究中共收集历代医家运用温阳化痰法治疗哮喘的方剂335首，主要来源于《中医方剂大辞典》和中国知网期刊报道的治疗哮喘的方剂，运用基于最大频繁项集的层次聚类方法对方剂数据进行分析研究^[10]。

3.1结果

共聚出4类结果，每类分3个层次，每个层次有1个或者多个药物群。结果见图１。

3.2配伍特点

由结果可知，温阳化痰哮喘方剂中组方用药的配伍特点，主要包括以下几点：

1）温阳化痰，敛肺平喘。“肺为气之主，肾为气之根”，肾阳不足，肺失宣降，津液运化失常，痰浊内生，而发为哮喘。故用附子之辛甘大热，以温肾阳，又《本经》云“主风寒咳逆邪气”^[11]330，其药性刚燥，走而不守，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是温里扶阳之要药；半夏辛温燥热，燥湿化痰降逆以开中焦气分之湿结，两药合用，同气相求，具温阳化饮、降逆散结之殊功。此外，天南星辛温，燥湿化痰，《本经逢原》曰：“南星、半夏皆治痰药也”^[12]；细辛辛温，温肺化饮；款冬花、紫菀润肺化痰，尤其适用于慢性咳喘；杏仁苦温，止咳平喘；五味子酸涩甘温，收敛肺气；茯苓甘淡，渗湿健脾；黄芪甘温，健脾温中；陈皮理气健脾，燥湿化痰；熟地补肾益精，阴中求阳；枇杷叶化痰止咳平喘。诸药相配，共奏温阳化痰、敛肺平喘之功。

（2）温肾助阳，纳气平喘。肾阳不足，气虚失摄，不能下归于肾，上逆作喘。故用肉桂辛甘大热，以温补元阳，《本经》载其“主咳逆上气” ^[11]117；补骨脂苦辛温燥，补肾助阳，纳气平喘；淫羊藿甘温，温肾助阳；山茱萸补益肝肾，收敛固涩；蛤蚧味咸性平，助肾益精，补肺定喘，《本草备要》云“补肺润肾，益精诸阳，定喘止嗽” ^[13]；川贝母润肺化痰，《本草汇言》曰“化痰之药也，润肺消痰，止嗽定喘”^[14]；桔梗利肺祛痰；沉香辛温，纳气平喘。诸药相合，能温肾助阳，纳气平喘。

（3）温肺化饮，止咳平喘。肾阳为一身阳气之根，能够温煦诸脏，肾阳不足，则肺亦受寒，“形寒饮冷则伤肺”，肺失宣降，不能通调水道，则水饮停留，上犯于肺，肺寒气逆，发为哮喘。故用干姜辛热，温中散寒，温肺化饮，《本经》云“主胸闷咳逆上气”^[11]192；细辛能温肺化饮，适用于寒痰停饮，气逆喘咳，《本经》云“主咳逆”^[11]74；桂枝甘温，助阳化气，能行水湿痰饮之邪；生姜辛温，温肺止咳；麻黄辛温，宣肺平喘；白芥子温肺化痰，善化寒痰，逐饮邪，《本草经疏》云“白芥子味极辛，气温，能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”^[15]；莱菔子辛甘，降气化痰，《本草纲目》云“下气定喘，治痰”^[16]。上述药物合用，能温肺化饮，止咳平喘。

（4）利水化饮，益气平喘。脾失健运，痰湿内生，伏而发作，又因脾为后天之本，脾气虚弱，则正气不足，哮喘易于反复发作。人参甘温，大补元气，补脾益肺；茯苓甘淡，健脾利水渗湿，《本经》中“主胸胁逆气……烦满，咳逆”^[11]124；白术补气健脾，燥湿利水；山药肝脾，益气健脾，补益肺肾，《本草纲目》云“益肾气，健脾胃，化痰涎” ^[16]；陈皮辛温，健脾理气，燥湿化痰；甘草益气补中，祛痰止咳；桑白皮、葶苈子均能泻肺平喘，《药性论》载桑白皮“治肺气喘满”^[17]，《开宝本草》载葶苈子“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”[^18]；苏子化痰降逆，止咳平喘；上药合用，能利水化饮，益气平喘。

4 讨论

哮喘的基本病机为本虚标实，肾阳不足为多数哮喘患者反复发作的重要因素。由于肾阳虚衰，肾不纳气，阳虚水泛为痰，从而引发哮喘，用温阳化痰法辨治哮喘，往往能取得较好的临床效果，特别是对慢性哮喘患者反复发作的疗效甚佳。本研究中收集历代温阳化痰哮喘方剂335首，运用聚类分析方法挖掘，显示其组方配伍特点为：温阳化痰、敛肺平喘，温肾助阳、纳气平喘，温肺化饮、止咳平喘，利水化饮、益气平喘，该结果为临床治疗肾阳虚型哮喘提供参考。