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〖治学探微〗唐宋论治失眠经验
作者/来源:韩雪 孙凤平 葛国岚/中医杂志/书以象牙编录   发布日期:2017-3-10 15:16:12


唐宋教授治疗失眠,既崇古溯今,汲各家所长,又观点独特,用药灵活,具有“证分虚实、方兼标本”的辨治特点。唐老师强调,失眠有虚证、实证、虚实夹杂之不同。虚证者,有气虚、血虚、阴虚之别,或诸虚之症共存;实证者,有痰饮、湿阻、实热、气滞、血瘀之异,或不同实邪夹杂而患;虚实夹杂者,乃气虚、阴虚、血虚,心神失养,兼有邪扰心神,心神不藏。以下分而述之。

失眠虚证

失眠虚证,有气虚、血虚、阴虚之别。气虚失于固摄,血虚不能养心,阴虚阳不入阴,皆可致心神失养、心神不藏而失眠,临床中三者常夹杂存在,表现为气血不足、阴血亏虚或气阴亏虚等。治疗虚证失眠,唐老师常补虚、安神并重。气虚者,多以四君子汤加味;阴血不足者,多以天王补心丹化裁;肝血不足、虚热扰神者,多以酸枣仁汤化裁;气血不足者,多以八珍汤、归脾汤化裁;气阴不足、精神恍惚、悲伤欲哭者,多以甘麦大枣汤加味。诸如酸枣仁、柏子仁、远志、龙骨、牡蛎、合欢皮、夜交藤等安神之品,黄芪、茯苓、党参、白术、炙甘草等补气之品,生地黄、麦冬、玄参、沙参、太子参、知母等滋阴之品,当归、白芍、熟地黄、黄精、枸杞子等补血之味,皆为临证常用之药。

(一)气血不足证验案

患者,女,60岁,2014年3月19日初诊。自诉失眠3个月余,不易入睡,多梦,每晚睡眠约4小时,伴有耳鸣、头懵、畏寒、乏力,舌质淡红、苔薄白,脉弦细。方以归脾汤化裁:当归15g,黄芪30g,党参15g,茯苓12g,麸炒白术12g,远志10g,酸枣仁30g,龙眼肉12g,木香6g,夜交藤15g,天麻6g,北柴胡6g,炙甘草6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2014年3月26日二诊:药后病情明显好转,入睡较易,每晚睡眠6小时。仍多梦,舌质淡红,脉细。以初诊方加太子参15g。7剂,用法同前,以巩固疗效。

按:患者证属心脾两虚、气血不足。气虚心神失于藏摄,血虚神明无以敛养,故而或难以入睡,或眠中多梦。气虚清阳失充,血虚清窍失濡,故而头懵、耳鸣;正气不足则乏力,机体失于温煦则怕冷。舌质淡红多为正常舌象或气血不足之象,脉弦细乃土壅肝郁之象。方以归脾汤化裁,标本兼顾。方中黄芪、党参、茯苓、炒白术、太子参补气以健脾,当归、龙眼肉养血以补心,酸枣仁、远志、夜交藤安神以助寐,木香醒脾以助运,天麻止眩,柴胡疏肝。

(二)肝血不足证验案

患者,女,47岁,2014年4月12日初诊。自诉失眠6个月余,不易入睡,多梦,易醒,每晚睡眠4~5小时,伴有乏力、易烦躁,舌质红、少苔,脉弦细。方以酸枣仁汤加味:酸枣仁30g,当归15g,茯神15g,知母15g,川芎9g,黄芪30g,远志15g,龙眼肉12g,合欢皮15g,夜交藤15g,生地黄15g,炙甘草6g。5剂,每日1剂,水煎早晚分服。2014年4月17日二诊:患者病情好转,入睡较易,每晚睡眠6~7小时,梦少。仍舌质红、苔白,脉细。初诊方原方继服。7剂,用法同前。2014年4月24日三诊:患者每晚睡眠7~8小时,梦少,安睡不易醒。舌质淡红、苔白,脉细。仍以初诊方继服5剂,用法同前,巩固疗效。

按:患者证属肝血不足,心神失养。血虚不能安养心神则失眠、多梦,不能养气则乏力;血不养肝、肝气不舒则烦躁易怒。舌脉亦为血虚之象。方中酸枣仁汤补养肝血、除烦安神,增黄芪补气以助生血,龙眼肉补气血、安心神,夜交藤、合欢皮收敛安神,生地黄清虚热以助安神。二诊、三诊时患者失眠逐渐好转,效不更方,以原方继服。

失眠实证

实邪滋扰,或气滞,或血瘀,或实热,或痰饮,或水湿,皆可阻碍气血,阻滞经络,导致脏腑失调,七情不安,扰乱心神而失眠。治疗失眠实证,唐老师遵崇“急则治其标”,以祛邪为先:肝郁气滞者多以逍遥散、柴胡疏肝散化裁,理气解郁以安神;肝经湿热者多以龙胆泻肝汤化裁,清肝热、祛湿热以安神;血瘀者多以桃红四物汤、血府逐瘀汤化裁,活血化瘀以安神;胆郁痰扰者多以黄连温胆汤化裁,清胆化痰以安神。

(一)血瘀证验案

患者,女,45岁,2013年5月26日初诊。顽固性失眠半年,不易入睡,易醒,每夜睡眠1小时,偶有胸部胀满、刺痛,面紫暗,舌质紫,脉涩。方以血府逐瘀汤加味:当归15g,生地黄15g,桃仁9g,红花9g,川芎9g,赤芍12g,枳壳10g,北柴胡9g,牛膝12g,桔梗10g,龙齿15g,远志10g,陈皮10g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2013年6月2日二诊:患者睡眠好转,入睡较易,每晚睡眠约3小时,胸部胀满、刺痛、面紫暗减轻,略有口干口苦,时有烦躁,舌质紫,脉涩。初诊方加黄连3g,丹参15g,郁金15g。7剂,用法同前。2013年6月16日三诊:自诉二诊后睡眠明显好转,入睡较易,寐后偶醒,每晚睡眠可达6小时,偶有胸部胀满、刺痛、口干口苦、烦躁。自行停药后,诸症复发,舌质略紫,脉涩。仍以二诊方调治。7剂,用法同前。2013年6月23日四诊:患者睡眠可,每晚睡眠6~7小时,烦躁时可现胸部胀满、刺痛、口干口苦等症。仍以二诊方调治。5剂,用法同前。巩固疗效。嘱合理饮食,调节情志。

按:患者证属心血瘀滞,心神失养。血行不畅、瘀滞于胸则胸胁胀满、刺痛,血瘀则心神失濡而不藏,故以血府逐瘀汤化裁。方中桃红四物汤养血活血,四逆散行气散滞,增龙齿、远志安神助寐,陈皮助桔梗散胸胁滞气,甘草调和诸药。二诊患者睡眠好转,现内热之象,故增用黄连清热兼助安神,丹参、郁金活血以助安神。三诊时患者自诉药后诸症明显减轻,自行停药后诸症复发,故仍以二诊方调治。四诊时患者睡眠可,诸症减轻,故以二诊原方调治以善后,且嘱其调节饮食、情志,以避免诱因。

(二)肝郁化热证验案

患者,女,50岁,2013年12月13日初诊。自诉失眠2个月余,不易入睡,易醒,每晚睡眠3~4小时,伴有烦躁易怒,时有两胁胀满、头痛目眩,口咽干燥,舌质红、苔薄黄,脉弦数。方以丹栀逍遥散合柴胡疏肝散化裁:北柴胡12g,当归15g,白芍15g,香附15g,川芎9g,陈皮10g,茯神15g,白术12g,牡丹皮15g,栀子15g,黄连3g,丹参15g,酸枣仁30g,夜交藤15g,合欢皮15g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2013年12月20日二诊:患者病情好转,入睡较易,每晚睡眠6小时。舌质红、苔白,脉弦略数。初诊方加生地黄15g。6剂,用法同前。2013年12月27日三诊:患者入睡较易,不易醒,每晚睡眠6~7小时。舌质稍红,苔白,脉弦。仍以二诊方继服5剂,用法同前。嘱调节情志,药后可服丹栀逍遥丸调理。

按:患者证属肝郁内热,心神被扰,故治以疏肝理气、清热安神为主,兼以养心安神。方中柴胡、香附疏肝理气,四物汤、丹参养肝阴、和肝血,牡丹皮、栀子、黄连清热除烦,茯神、白术健脾补气、兼安心神,陈皮理肝脾之气,酸枣仁养肝血、安心神,夜交藤、合欢皮收敛心神。全方合用,疏肝清肝,兼以补气养心安神,标本兼顾。二诊时患者仍有阴虚内热之象,故加生地黄以清热凉肝。三诊时患者睡眠可,效不更方,故仍以二诊方原方调治,并嘱其调节情志,服丸药以善后。

(三)胆郁痰热证验案

患者,女,40岁,2013年7月12日初诊。自诉失眠2个月余,不易入睡,易醒,每晚睡眠3~4小时,伴有口干口苦,时有胆怯易惊,烦躁不安,舌质红、苔黄腻,脉弦数。方以黄连温胆汤加味:黄连6g,竹茹10g,枳实12g,法半夏10g,茯苓15g,陈皮15g,甘草6g,磁石15g,生龙骨20g,生牡蛎20g,酸枣仁30g,合欢皮15g,夜交藤15g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2013年7月21日二诊:睡眠明显好转,每晚睡眠约6~7小时,诸症减轻,大便略溏。舌质红、苔薄黄,脉弦数。初诊方黄连减至3g,继服7剂,用法同前。2013年7月28日三诊:患者睡眠可,每晚睡眠6~7小时,稍有口干口苦,遇事时稍胆怯易惊,稍口苦、烦躁。舌质稍红、苔薄白,脉稍弦。仍以二诊方原方调治,继服5剂,用法同前。

按:患者证属肝郁痰热,内扰心神。郁胆则胆怯易惊、口干口苦,痰热扰神则不易入睡、多梦易醒。方中黄连温胆汤清热化痰、除湿利胆,增磁石、生龙骨、生牡蛎重镇安神,酸枣仁养血安神,合欢皮、夜交藤解郁安神。二诊患者睡眠明显好转,然大便略溏,故黄连减半。三诊患者睡眠可,余症皆明显减轻,故以原方继服以巩固疗效。

失眠虚实夹杂证

治疗虚实夹杂证所致之失眠,唐老师常根据气滞、湿热、痰饮、血瘀等实邪之不同,参合血虚、阴虚、气虚之别,灵活选用祛邪、扶正、安神之品,治病求因,兼顾标本虚实。如阴虚阳亢、上扰心神者,多以镇肝熄风汤化裁以滋阴潜阳,佐用酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤、远志等安神定志之品;湿热兼血虚者,多以龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、酸枣仁汤、四物汤化裁,清热祛湿、养血安神并用;血虚兼血瘀者,多以血府逐瘀汤、桃红四五汤、当归补血汤化裁;气血不足,痰湿内扰者,多以二陈汤、归脾汤化裁。

因患者体质、性格各有不同,饮食、环境等外因复杂,故失眠一症以虚实夹杂者居多,临证须把握整体,标本兼顾,选方用药,以补虚泻实,兼顾标本。在祛除实邪的同时,尚须佐用生龙骨、生牡蛎、磁石、琥珀等品镇心安神,酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等收敛心神,以获桴鼓之效。

(一)阴血不足、胃热内扰证验案

患者,男,40岁,2012年12月14日初诊。失眠2个月,不易入睡,多梦,易醒,每晚睡眠3~4小时,伴有口干、口苦,舌质红、苔薄黄,脉细数。方以酸枣仁汤、清胃散化裁:酸枣仁30g,茯神15g,川芎9g,知母15g,合欢皮15g,夜交藤15g,磁石15g,黄连6g,当归12g,生地黄15g,牡丹皮15g,升麻3g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2012年12月21日二诊:失眠好转,每晚6小时,口干、口苦减轻,舌质红、苔薄白,脉弦细。初诊方生地黄、牡丹皮各减至9g。服用7剂后诸症减轻。

按语:本案患者证属虚实夹杂,既有阴血不足,又有胃热,故治以酸枣仁汤养阴血、除虚烦、安心神,清胃散清胃凉血,增合欢皮、夜交藤和血宁心以安神,磁石重镇安神。二诊患者睡眠好转,阴虚内热之象减轻,故减生地黄、牡丹皮用量。

(二)肝阴不足、肝阳上扰证

患者,男,36岁,2014年9月19日初诊。失眠1个月,不易入睡,多梦,易醒,伴有头晕。舌质暗、苔灰白,脉弦。方以镇肝熄风汤合酸枣仁汤化裁:白芍20g,天冬30g,牛膝20g,麦芽20g,赭石30g,玄参30g,川楝子12g,茵陈30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,合欢皮30g,夜交藤30g,酸枣仁30g,川芎12g,知母12g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎早晚分服。2014年9月26日二诊:自诉失眠好转,每晚睡眠约5小时,自觉小便发热、尿黄。舌质暗、苔白,脉弦数。初诊方加生地黄15g,黄柏9g。7剂,用法同前。2014年10月2日三诊:自诉每晚睡眠5~6小时,药后大便稍溏。舌质稍暗、苔白,脉弦数。二诊方减知母。继服7剂,用法同前。嘱患者调理情志。

按语:本案患者新病、宿疾并存,虚实兼有。初诊证属肝阴不足、肝阳上扰,故以镇肝熄风汤养肝阴、潜肝阳,酸枣仁汤补阴血、安心神。方中牛膝补益肝肾、引热下行,赭石重镇降逆,龙骨、牡蛎益阴潜阳、镇肝熄风,天冬、玄参滋阴清热,茵陈、川楝子、麦芽清泄肝热、疏肝理气,酸枣仁汤养血清热、除烦安神。二诊患者有内热下行之象,故增生地黄、黄柏清下焦之热。三诊患者诸症减轻,然有寒凉伤阳之象,故减知母。

讨论

失眠又称“不得卧”“不得眠”“目不瞑”等,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病理状态。近年来,因生活、工作节奏增快,社会竞争激烈,失眠的发病率逐年上升,有报道称近50%的中国人存在不同程度的睡眠障碍[1]。

《黄帝内经》以营卫不和、阴阳失调统论失眠之病机。《黄帝内经》认为,气血阴阳失调乃“不得卧”的机理,阳不交阴乃失眠的总病机,体虚不足是失眠的发病基础,邪气侵袭是失眠的重要因素。由此可见,依据《黄帝内经》即可将失眠之病机分为虚实两端。虚证者,乃阴血不足,营卫不调,阳不入阴,而致不寐;实证者,乃实邪内停,胃府不安等,滋扰心神而失眠。《黄帝内经》以降,关于失眠之论治诸多医家皆有发挥,将其病机总结为营卫不和,阴阳失调,脏腑损伤、五志不藏、脑髓失养、神明失用,气血逆乱,他邪致病等方面[1-3]。然亦可以虚、实统之。如《难经·四十六难》曰:“老人血气衰,肌肉不滑,营卫之道涩,故昼日不能精,夜不得寐也。”《冯氏锦囊秘录》曰:“老年人阴气衰弱,则睡轻微易知。”因脏腑为神之所舍,五志分为五脏所藏,故提出“五脏致病”[4]、“五脏皆有不寐”[5]的观点。然不外虚实二字,如《血证论·卧寐》载:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝。若阳浮于外,魂不入肝,则不寐,……又或肝经有痰,扰其魂而不得寐者……”。概括了肝脏、肝经病变所致失眠,病机可分属虚实二端。《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣,……一由邪之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证”,明确了失眠的病机和临证辨治之关键。

唐老师将失眠之病机亦归为虚实两端,或气虚、血虚、阴虚等诸虚所致心神失养、神无所藏而失眠,或实邪内生,脏腑失调,心神被扰而失眠,或虚实夹杂,心神失养兼邪扰心神而失眠。唐老师临证亦根据病机邪实、正虚,或虚实夹杂之不同,灵活选用或祛邪以安心神,或培正兼安心神,或补虚泻实、安神并重。诸如以归脾汤化裁疗气血不足之失眠,酸枣仁汤加味疗肝血不足、虚烦之失眠,血府逐瘀汤化裁疗血瘀之失眠,黄连温胆汤化裁疗胆郁痰热之失眠等,皆为唐老师灵活论治失眠之实例。此外,唐老师还强调,部分患者失眠由心理因素所致,辨证用药的同时需注重心理疏导。临证用药,当不拘常法,因人而异,注重补虚泻实,虚实兼顾。临证治疗不寐的“虚实辨治观”,既与古人对失眠的论治一脉相承,又和当今医家对失眠的认识不谋而合,有化繁为简、提纲挈领之便,与临床实际契合,临证多有效验,值得临床借鉴和应用。

【参考文献】 

[1]赵忠新,黄继忠.临床睡眠障碍学[M].上海:第二军医大学出版社,2003,121.

[2]刘艳骄.中医睡眠医学[M].北京:人民卫生出版社,2003:349.

[3]余学庆,陈玉龙.浅谈《内经》失眠论治[J].国医论坛,2000,15(1):22-23.

[4]张炜悦,马捷,李峰,等.失眠“五脏致病”观的研究与思考[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(9):1000-1001.

[5]许良.学习“五脏皆有不寐”证治经验的体会[J].中国中医基础医学杂志,2006,12(2):155-156.

注:本文系作者原稿

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