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〖学人思源〗孟庆云:论“医者意也”
作者/来源:孟庆云/南京中医药大学学报(社会科学版)/书以象牙编录   发布日期:2016-1-27 9:10:26


医者意也是古代医家对引发创新意识的概括。古人把医疗活动看作是医生智慧的思维功夫。是科学的思维能力。医生在临证时,当病人的病证无规范可循,或虽有规范其病情又不尽适合,在此情况下就要发挥医生的悟性,在体察精奥、覃思熟虑之后,突破思维定势,“由意达物”,打破常规,以理法的创新和方药的活用出奇制胜,获得疗效。

一、意象思维

中国古代哲学特别是《周易》和《老子》等著作都讲意象。《周易》以为最基本观念,《系辞》说:“《易》也者,象也。”“包括见乃谓之象的现象、意念想象之意象和取法之象的法象。把主体抽象的意念、虚拟的想象和印象称为意象。如设卦观象、得失之象、忧虞之象、进退之象、昼夜之象皆为意象。《韩非子》也讲意象:“人希见生象也,而案其图以想其生,故诸人之所以意想者,皆谓之象。《庄子》把意象提升为”,以意为超越法度,:“语之所贵者,意也(《庄子·天道》)。西汉经学勃兴,学者们处处言《易》,以象数义理阐今疏古,再推论人事,是当时的习惯思维。由是而学者们在思维活动中重视。《内经》多处言。如《灵枢·九针十二原》讲以意和之、《灵枢·病本》言以意调之”,把医家擅用的效应称为”,如《素问》说:“请言神,神乎神,耳不闻,俱视独见适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神。(《素问·八正神明论》)《后汉书》记述郭玉应对汉和帝询问时说:“医之为言意也,腠理至微,随针用巧,针至之间,毫芒即乖,神存于心手之际,可得解而不得言也。(《后汉书·郭玉传》)后世由此语概括出医者,意也”,也遂演成为医家的名言策语了。

二、医家之言

东汉医学家张仲景在所著《伤寒杂病论》中开启了辨证论治的先河,应是对医者意也的突破,但是,江南诸师秘仲景方而不传”,以及受魏晋玄学等影响,辨证论治理论并没得到普及和发展,从魏晋南北朝到宋代初年,“医者意也一直被医家奉为格高思远的习闻名论。魏晋玄学以《周易》、《老子》、《庄子》为三玄,学者王弼治《易》,尽扫象数,独扬义理,畅言得意忘形得意忘象”,得意之声大噪,玄学家以得意越名任心任内心”,处世立说也一任其意兴之所至而无所屈得意已成为时人共同推颂的思维方式,一时的医书典籍多以意言医因缘时会。如题名晋·程本的《子华子》言:“医者理也,理者意也。魏晋时伪托战国列御寇的《列子》也言:“医者理也,理者意也(《续医说·吴恩序》)。南朝陈延之《小品方》也论道:“亦云医者意也。便宫中相传用药,不审本草药性,仍决意所欲以加增之,不言‘医者意也’为多意之人,意通物理,以意医物,使恶成善,勿必是治病者也。(《小品方·卷一》)陶弘景也最喜欢说医者意也”,他甚至认为最得医之意者是张仲景,他说:“仲景用药,善以意消息。对此,唐代医家王焘在《外台秘要》中评述道:“陶隐居云:‘医者意也’。古之所谓良医,盖以意量而得其节,是知疗病者,皆意出当时,不可以旧方医疗。在隋代思想家王通所著的《文中子》一书中也说道:“医者意也,药者瀹也”,是说医通其意,而用药之道在于疏通。唐初名医许胤宗也曾说过:“医者意也,在人思虑。又脉候幽微,苦其难别,意之所解,口莫能宣。(《旧唐书·列传·第一百四十一》)从以上列举的医家们都畅言医者意也并视之为金律,可见那个时代的医学风貌,乃是重视医生个人的作用,重视发挥医生的主观能动性和悟性,藉此为诊治的创新以求得奇效。

三、与辨证论治

医者意也为主流的医学,是经验医学的特征之一。它把临床过程和疗效寄望于医生的”,诚然是重视创新,但医家的有随意性的偏颇,又难以实证。诸如一叶知秋,对秋季外感者,便在处方中加梧桐叶之类,颇有随意性,而且仅靠技巧,靠一时的灵性,解决不了重大的难治之病。宋代苏轼曾在《东坡杂记》中对医者以意用药提出驳诘,指出对因乘船遇风凉而患病的病人,就在丹砂、茯神诸药中,加舵工多年手汗所渍处的舵牙割为末做药引,或在止汗剂麻黄根节药中,配上古竹扇为末服之(因竹扇能扇风怯汗)的以意用药堪为笑料。和医者意也相比较,对诊治规律的把握和规范的运用更为重要。清代医家徐灵胎在《医学源流论》中分析宋代前后医学特征时指出:“唐以前之医学所重者术而已,虽亦言理,理实非其所重也;宋以后医学乃以为术不足持,而必精求其理,此自宋以后医家之长。自宋代理学家程颐、朱熹提出连接主体和客体而认识事物的格物致知的旗帜以后,医家重视对病机和治疗理论的探讨。朱熹把认识过程分为格物穷理格物致知两个阶段,主张先穷尽事物之理,然后才能获得规律性的认识。受其影响,金代刘完素和张元素都把探索病机作为诊治的重点,元代朱丹溪把医学活动视为格物致知的实践之一,他在所著《格致余论》中称道:“古人以医为吾儒格物致知一事,故其篇曰《格致余论》。(《格致余论·序》)这就突破了仅靠悟性思维的医者意也的认识层次,把诊治提升到理性思维的认识层次上,由是而发生临证意识的更迭,重视理性的规制,使辨证论治的思绪疏畅洞达。明代张介宾在《景岳全书·传忠录》中提出了诊病施治一语,清代周之干在《慎斋遗书》中又称之为辨证施治”,而章虚谷在《医门棒喝》中则概之为辨证论治。此后,辨证论治一词广为循用,妙语同臻。如果说医者意也是经验学特点的展示,那么辨证论治则是理论医学的标识。但是,中医学理论体系和临床思维是积累演进的,辨证论治非但不排斥医者意也”,临证时,反而更需要运用医者意也来解决某些个体化治疗的难题,在每一具体病人的诊治过程中,都能展示辨证论治的艺术。

[参考文献]

[1]蒋伯潜.十三经概论[M].上海:上海古籍出版社,1983.91.

[2]孟庆云.宋明理学对中医学理论的影响[J].中华医史杂志,2002,233:133.

[3]孟庆云.辨证论治的成因、特征和境界[J].中医杂志,2002,4312:386.

作者单位:中国中医研究院基础理论研究所  注:本文系作者原稿

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