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干燥综合征阴虚内热证病因病机浅析
作者/来源:衣兰杰   发布日期:2015-3-5 10:42:22

提要:本文主要探讨了干燥综合征阴虚内热证的病因病机,认为本病的病因是先天禀赋不足,阴虚燥热;或由调摄不慎,久病失养,外感风、暑、燥、火四邪,阳热亢盛,伤津耗液,导致阴津亏虚,清窍失于濡润而致病,日久则瘀血痹阻,络脉不通,累及皮肤、筋骨,深入脏腑而使病情进展。其主要病机为素体虚弱,阴津亏虚,燥热内盛,以致瘀血阻滞,阴虚络瘀。

关键词:干燥综合征;阴虚内热证;滋阴生津、清热化瘀


干燥综合征(Sicca syndrome, SS)是一种以侵犯人体泪腺、唾液腺为主,并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎症性、自身免疫性疾病。相当于中医的“燥证”。大多数医家则根据该病“燥象丛生”的临床表现将其归入“燥证”范畴。

现代对于燥证形成了基本统一的认识:燥性干涩,易化热生火、伤津耗气。入客日久,则津亏液少,血液浓浊,复加气虚无力行血,瘀血乃生。素体阴虚为其病理基础,然最终病本在于肾阴不足;阴津亏虚、燥热瘀血为基本病机;本虚标实为其病机特点。肺、脾、肝、肾阴虚为本,燥热、气滞、瘀血为标。

1 病因认识

1.1 素体虚弱,肝肾亏虚

本病多有先天禀赋不足,或为情志所伤,劳倦过度;或为久病失养,精血内夺;或为误治、失治,如误用汗、吐、下法;或过服辛温升散之剂,或亡血失精等,致阴津不足,精血亏虚而发为燥证。人体之中,五脏皆有气,各司其职,但肝气之疏泄,调节控制着人体的阴阳平衡,肝的疏泄功能正常,肝气调达,气血平衡,脏腑功能相互协调,气血津液充足,津液才能上行下达。肝主藏血,精血盛衰与肝的功能密切相关。肾为先天之本,肾之真阴乃生命之源,各脏腑之阴均赖于肾阴滋生濡养,若肾精亏损,则诸脏腑之阴充养无源。肾水匮乏,无以济心火,心火上炎;肾水不足则无水涵木,肝阳独亢;肾阴亏虚,不能上承润肺,肺阴不足。肾阴亏虚,水源枯竭,无以滋养濡润四肢百骸、五官九窍,因此出现一派阴虚内燥之象。肝主藏血,肾主藏精,精血同源,津血互生互化,肝肾功能失调则精血互化失职,精血不足,津液枯竭,则燥象由生。

1.2 外感时邪,伤津耗液

《素问玄机原病式·六气为病·寒类》曰:“夫六气变乱而为病者,乃相兼而同为病。风热燥同,多兼化也。寒湿性同,多兼化也。性异而兼化者,有之,亦已鲜矣。”燥为六淫之一,五行属金,在季为秋,五脏关肺。以其自然性质而言,金本燥,为涸,为收,为敛,为劲切,为刚洁燥为温之渐,主要为春温上犯,或夏气炎炎,或秋深初凉,西风肃杀,久晴无雨,秋阳以暴。尽管其性质类别属于秋阴,但却异于寒湿,反同于风热火。刘完素在《素问玄机原病式》中依据“金本燥,能令燥者火也”大加阐述,说明了火也可以令万物干燥。火能伤津、热能耗液而导致津伤内燥。除了单独致病外,燥邪常与它邪相兼为病。因此,SS总不离乎“燥”,无“燥”则不成为本病,根据燥邪的特性,燥与六淫之风、暑、火三邪统归于阳邪,阳热亢盛,则消灼津液,然燥病又不止乎“燥”,即使寒邪在一定条件下也能热化。所以,燥病的病因与热能耗液、风能胜湿等诸多因素密切相关。“燥”不仅是SS的病因概念,更是一种病机概念。《素问玄机原病式·六气为病·风类》论:“风能胜湿而为燥也,亦十月风病势甚而成筋缓者,燥之甚也,故诸风甚者,皆兼于燥。”风寒伤人能化热,风热伤人能化燥,热则耗液,燥则伤津。叶天士认为“温邪上受,首先犯肺”。因肺为娇脏,喜润而恶燥,燥邪犯肺,可导致阴津不足,影响其宣发升降功能,故病初多表现为咽干、鼻干、皮肤干燥、干咳少痰等症状。病初起在经在表,经脉痹阻则关节肌肉疼痛,体表燥热则口眼干燥。病久入里必损及五脏六腑。

1.3 久病及血,阴虚络瘀

燥邪为病,伤津耗液,所谓“燥盛则干”,故不论内燥还是外燥,总以津液匮乏为主要表现。若病程日久,必由津液亏竭渐至血液枯少,这是由于津液与血液同来源于营气,均为营气所化生,正如《内经》所说:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。因此燥痹患者,燥邪所害日久,津液大伤,除表现为一派津枯液少之象,部分患者尚可有长期贫血、低热、乏力倦怠、食少消瘦、失眠心悸等阴血亏虚的表现,这种津液枯涸导致阴血亏竭的表现,进一步证明了“津血同源”的病变特点,是符合临床实际的。正如《杂病源流犀烛》所说:“燥之为病,皆阳实阴虚,血液衰耗所致也。《景岳全书·燥有表里之不同》也说:“……盖燥盛则阴虚,阴虚则血少……此燥从阳化,营气不足而伤乎内者也,治当以养营补阴为主。”所以,燥邪非独伤津,亦伤营血。可见,燥邪入客日久,阴虚津亏,精血不足,清窍失濡,瘀血阻滞气机,津液不能随气升发,燥象愈炽,同时瘀血阻络,血脉不通,亦可化热酿毒,如此循环,故成燥痹。从现代医学而言,阴虚血瘀也是有证可循的。例如血液流变学异常、细胞变形性下降和微循环障碍等从微观上反映了血瘀的存在,用现代手段阐释了“燥必入血”的机理。[1]

2 病机认识

2.1 阴津亏虚、燥热内郁、瘀血阻络为其基本病机

2.1.1 阴虚津亏为本,病变脏腑主要在肾

素体虚弱,肾之精气不足,卫表不固,易受温热燥邪侵袭,形成燥证。肾气不足,津液无以蒸发敷布,津少液乏,亦可形成内燥。《类证治裁》说:“燥有外因、有内因……因于内者,精血夺而燥生”,提示精血亏虚是内燥的根本。肾精不足,化生血液匮源,阴血亏虚,故而形体官窍失却濡养,呈现“津血不足之燥象”。潘氏认为本病口眼干燥乃为表象,而阴虚津亏是其本质。因为本病的发生以更年期妇女居多,此为阴虚之期,从症状上看以干燥性角膜炎及口腔干燥为主症,是一派液涸津亏、燥热内郁之象;另外,本病多有舌质红绛、舌面干燥、苔少舌裂,乃“阴虚水涸”之征,说明本病病本为阴虚津亏。至于本病阴虚的脏腑,主要涉及肺胃、脾胃、肝肾,其中以肾为主。因肾在五行属水,在液为唾,其主要生理功能为藏精。若肾水不足,津液化生无源,疏布失调,而致津枯血燥,内至脏腑,外至诸窍、皮毛,皆失于濡润滋养,其虽涉及心肝脾肺肾等诸脏,然最终病本在于肾。因为肾为先天之本,肾之阴阳为各脏阴阳的根本,肾阴亏虚,肝失涵养,水不涵木,肝阴亏虚,可见目睛干涩、腰膝酸软;肾阴不足,不能上济心火,水火不能相济则心火上炎,而见口舌溃破;肺失肾阴濡润,津伤肺燥,可见鼻干及皮肤干燥;脾胃为后天之本,有赖阴之滋,若肾之精血不足,脾胃失充则脾胃阴虚,脾不能为胃行其津液,可见口干多饮、大便干结。上述诸症,究其根本病主在肾。因此认为内燥之本在于阴虚津亏,阴虚津亏之源则在于肾之精血不足。

2.1.2 虚、毒、瘀相互为患,阴虚络瘀是病理关键

虚者当责之于肾精不足。津液在人体属阴,起滋润濡养作用,其散布于体表能润泽皮肤毛发,其流布于体内能滋灌五脏六腑,其注入孔窍能濡养眼耳口鼻诸窍,其流注于筋骨关节能使之柔润滑利。而津液的正常生成取决于精气的充足。《素问·六节藏象论》说:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”可见,人体的精气主要藏于肾。素体虚弱,肾精亏虚,无以蒸腾气化推动津液的输布,以致机体阴津不足,津乏液少,脏腑不荣,机体失润,则燥病乃成。

干燥综合征初起主要表现为外感燥邪,燥热炽甚,口、眼等清窍失濡,常见口、眼干燥,口腔破溃,两眼干涩红肿,舌质红绛、干燥而裂、苔少等症。然干燥综合征之燥远非一般六淫燥邪所能及,它与季节无明显关系,起病隐匿,病程冗长且缠绵难愈,其导致的口眼干燥的严重程度亦非一般燥邪所能解释。并且本病邪势猖獗,可引起广泛的内脏损害。据此,可见燥毒在本病的发生、发展过程中至关重要。毒是机体脏腑功能失调,气血运行失常,体内的生理病理产物不能及时排出,在体内蓄积过多而成。毒既是病因,又是病理产物,具有始动及复发加重作用。当今人们所处的环境发生了巨大变化,随着环境污染及人为破坏的加重,全球气温攀升,降雨量大为减少,空气干燥质差,燥气横逆,燥盛成毒。现代医学中的病原微生物如病毒等,农药、化肥对食品的污染,化学药品的不良反应,噪声、电磁波对人体的干扰等,均可引发本病。《内经》云:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病。”因此,燥甚日久,燥热可以酝酿成毒。燥毒为害,使机体脏腑虚损,津液无源,脏腑不荣,机体失润,则燥象丛生。由于燥毒炽盛,燔灼津液,五液俱伤,脉络枯涩,肌肉、筋骨、肝、肺、肾等多处脏器皆可受侵犯,在口腔见牙齿发黑,片状脱落的猖獗龋齿表现,另外伴有发热、皮肤红斑、关节疼痛、饮食难下、大便干结、胸闷、咳嗽气促、尿频数无度,甚则神昏抽搐等。

《内经》云:“病久入深,营卫之行涩”。又说“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。《金匮要略》曰:“病患胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”自此最早提出了瘀血致燥的发生机理。叶天士在《临证指南医案·燥》中指出:“燥为干涩不通之疾。”因燥热内盛,阴津不足,使血脉干涩,停而为瘀。因此,血瘀既是SS发病的一个重要因素,也是重要的病理产物。SS阴虚津亏为本,《景岳全书·血证》曰:“血即精之属,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是。”故肾精不足,精髓无以化血,阴血亏虚,脉道不充,血行迟缓,而成血瘀。《灵枢·痈疽》云:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”故阴虚而生内热,灼伤津液,津乏液少,以致血液粘滞不畅。此外,依据阴阳互根原理,阴虚气弱,气虚无力行血,瘀血乃生。瘀血一经形成,又阻碍气机,至津液不能敷布,则燥证愈甚。燥瘀搏结,燥胜成毒,终至燥、瘀、毒互结为患,相互交着,外而阻于经络关节,则关节肿痛甚或变形、僵硬,上则口眼诸窍及皮毛失养,见口眼干燥,皮毛焦枯,内则蕴伏于五脏六腑,暗伤津阴,血液衰少而致血行涩滞,阴虚燥热,虚实夹杂,缠绵难愈。而现代学者曾对SS患者进行了血液流变学和微循环检查,发现不少患者存在微循环和血液流变学异常及血液浓、粘、聚的改变,从临床上进一步证实血瘀的存在[2]

2.2 病理性质为本虚标实,虚实夹杂

本病以阴液不足为本,燥热、气滞、瘀血为标,阴虚、燥热、气滞、瘀血相互转化,相互影响,产生临床上的一系列干燥症状。阴虚、津亏、气虚可致脉络滞涩,气滞、血瘀则脉络闭滞不通。故其病理性质属本虚标实,肺、脾、肝、肾阴虚为本,轻则肺胃(脾)阴虚,重则肝肾阴虚;燥热、气滞、瘀血为标。虚(阴液不足)、瘀、燥、滞四者并存,互为因果。燥邪多由口鼻而入,最易伤肺;而肺阴不足之人更易招致外邪入侵,内外合邪,灼伤津液。燥易化热生火,燥易伤津耗气。津少则血运滞涩,气弱则血运无力,以致瘀血内停。而瘀血痹阻脉络,津液敷布障碍,进一步加重病情。瘀血内停,气机受阻,津液不布,而气滞又可加重血瘀。

综上可见,干燥综合征阴虚内热证病本在于阴虚津亏,病理因素主要为燥、瘀、毒,病理性质表现为本虚标实。临床辨证应着眼于虚、瘀、毒,方可执简驭繁,把握其证候特性。遵循辨证论治的原则,标本兼顾,扶正祛邪,确立滋阴生津、清热化瘀的治疗大法,使肾水得滋,津液生化有源,疏布有道,从而使全身干燥症状得到明显改善。


参考文献:

[1]董振华.60例干燥综合征患者血液流变学检测及养阴生津中药治疗效果观察.中国中西医结合杂志,199818(3)155.

[2]徐治鸿,孙小平,赵芳.活血生津药治疗SS对红细胞变形性的影响.中华口腔医学杂志,199227(3)162.

(原载:《江西中医药》2009年第40卷第4)



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