联系我们  设为首页  收藏本站
南京中医药大学·中医药文献研究所
欢迎光临南京中医药大学中医药文献研究所网站,欢迎查阅本站文献库,也非常乐意与您交流!
成果展示
标志性成果
学术成果
站内搜索 Search
请选择类别:
输入关键词:
 
快捷导航 Quick link
资料室资料查询
办公平台
友情链接 Friend link
当前位置:首 页 -> 正文阅读
尤松鑫教授用蒿芩清胆汤 治疗慢性病毒性乙型肝炎验案四则
作者/来源:石历闻 杜斌(指导:尤松鑫)   发布日期:2015-3-5 10:36:48

摘要:国家级名老中医、南京中医药大学教授尤松鑫提出慢性病毒性乙型肝炎属于伏暑温病,病因为湿热,病位在少阳胆腑,病机是少阳湿热痰浊留连,并独创性地将蒿芩清胆汤作为慢性肝炎阶段黄疸指数增高的治疗主方,坚持辨证为主,处方灵活,加减精练,药量谨遵古方。本文介绍尤老验案四则,并分析尤老辨证思路、用方习惯、常用配伍。

关键词:乙肝;黄疸;蒿芩清胆汤;医案;尤松鑫 

我随第三批国家级名老中医、江苏省名中医、南京中医药大学教授、主任医师尤松鑫教授门诊抄方几年来,搜集到尤老治疗肝胆病验案数十万字,注意到尤老常将蒿芩清胆汤用于黄疸病的治疗,对于湿热留连、缠绵难愈的慢性病毒性乙型肝炎,疗效颇佳。今仅以尤老诊治慢性病毒性乙型肝炎胆红素增高的医案四则为例,介绍其辨证思路,常用剂量,并分析尤老用方习惯、常用配伍。

1 验案及评按

1.1 胆经热重于湿案

×,男,26岁,2005929日初诊。有慢性病毒性乙型肝炎史。曾因体检见血清总胆红素(TBiL)上升,后血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)亦高,乃入住市立第二医院,目前已出院,但病情仍见反复。近查血清总胆红素(TBiL103μmol/L,纳可,便日行三、四次(在外院服大黄蟅虫丸后),尿黄,苔薄黄,舌红,脉细。证属少阳湿热痰浊,热重于湿。治拟清胆利湿,和胃化痰。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,夏枯草10g,麦芽15g,制半夏10g,陈皮5g,茯苓10g,广郁金6g,生草2g。(7剂)

二诊:药后尚安,纳可,尿时黄,苔少,脉细,予原制参进。上方加海金沙10g(包)。(7剂)

三诊:近来纳谷尚可,便日行,尿略黄,苔薄白,脉细。上制再为参进。一诊方去半夏、陈皮,加天花粉12g,海金沙10g(包)。(14剂)

四诊:近感右胁不适,纳可,尿黄,苔薄白,脉濡。复查TBiL 23.3μmol/LALT 115U/LAST 64U/L,血清白蛋白、球蛋白比值(A/G2.49。原方尚洽,续观。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,夏枯草10g,麦芽15g,制半夏10g,陈皮5g,茯苓10g,广郁金6g,海金沙10g(包),生草2g。(14剂)

五诊:复查TBiL 33μmol/LDBiL 8.7μmol/LALT 142U/LAST 86 U/L。苔薄腻,脉细。证属湿热痰浊中阻。治拟清化痰浊,利湿退黄。茵陈10g,海金沙10g(包),广玉金5g,夏枯草10g,黄芩10g,青蒿10g,枳壳5g,茯苓10g,制半夏10g,炒竹茹5g,麦芽12g,碧玉散10g(包)。(14剂)

[]本例患者年轻体壮,中阳偏盛,湿热交阻,内结不散,黄疸指数不易降,或降而又升,表现了湿邪为病缠绵难愈的特点。治疗中在蒿芩清胆汤的基础上,加用了利胆化石的鸡内金、海金沙,以及利水消肿兼有行气作用的路路通,务必使湿邪有去路。腹胀大便欠畅,短期加生大黄。恶心或嘈杂,加左金丸。并加连翘,一则内清热毒,二则透邪外出,或加泻火清热燥湿的龙胆草,其意均在加强君药组的作用。药后热去湿偏重,大便稀溏,日行二次,改用《温病条辨》二金汤为主方。再加苦参清热燥湿。苦参大苦大寒,退热泄降,荡涤湿火,其功效与芩、连、龙胆相近,亦治湿热黄疸。

1.2 风毒湿热入营案

××,男,25岁,2007410日初诊。8年前已诊断为慢性病毒性乙型肝炎。近复查ALT 1178.0U/LAST 717.0U/LA/G1.0TBiL 53.8μmol/L。自我感觉良好,尿黄,苔黄,脉弦。证属湿热交蒸中焦,肝失疏泄,胆汁外溢。治拟清肝利胆,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,夏枯草10g,鸡骨草12g,茵陈10g,海金沙10g(包),碧玉散10g(包)。(14剂)

二诊:自觉症状少,纳佳,尿次频,苔腻,脉细。予上制参。上方加车前子10(包)。(14剂)

三诊:尿黄已淡,浑身痒,便日行二次,苔薄腻,脉细。上制可参。一诊方去半夏、枳壳,加天花粉10g,广郁金5g。(14剂)

四诊:复查ALT 32U/L AST 32U/LA/G 1.3γ-谷氨酰转肽酶(GGT51U/L TBiL 20.60μmol/L,乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA5.7×103copise/L。身痒渐平,苔薄黄,脉细。姑予原制参进。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,陈皮5g,夏枯草10g,鸡骨草12g,茵陈10g,海金沙10g(包),碧玉散10g(包),川牛膝10g。(14剂)

五诊:腰胁疼痛,纳可,身痒,起颗颗,苔薄白,脉细。证属风毒湿热入于营分。治拟疏风透热,利湿退黄。荆芥10g,防风10g,蝉衣3g,苦参6g,川朴5g,僵蚕10g,地肤子12g,白鲜皮10g,制苍术5g,川芎5g,醋柴胡3g,羌活3g,苡仁10g,生草2g。(14剂)

六诊:日来见口疮,皮肤痒渐平,便日行二次,腰痛亦甚。苔薄白,脉细。证属心胃浮火上炎。清胃泻热,导赤下行。升麻5g,川连2g,当归10g,生地12g,丹皮5g,竹叶10g,生蒲黄15g(包),茵陈10g,生石膏15g(先),朱灯心3g,川柏5g,苦参5g,生草2g。(14剂)

七诊:腰痛渐平,略见,口疮愈,肤痒亦轻,便日行二次,苔薄白,脉细。辨证浮火渐清,阴伤湿稽仍存。治以育阴清利,缓图病本。黑料豆10g,茵陈10g,泽兰泻各10g,海金沙10g(包),怀牛膝10g,楮实子10g,地肤子12g,苦参5g,通草3g,生苡仁12g,蝉衣3g,丝瓜络5g。(14剂)

[]本例黄疸指数在50μmol/L以上,主方选蒿芩清胆汤。在清化痰热的基础上,加夏枯草清泻肝火;鸡骨草清热利湿,舒肝和脾止痛,主治黄疸;再加海金沙清热利湿排石,亦治湿热黄疸。一月后黄疸即降至正常。该案中所示慢性病毒性乙型肝炎同时见肤痒、牙痛或目赤的治法,颇为轻灵效验,又不违背慢乙肝湿热中阻主病治法,值得仿效。

1.3 胆经湿热伴心火案

××,男,34岁,05125日初诊。经查为慢性乙型肝炎,目前ALTAST时有波动,常感右胁疼痛,苔薄白,脉细。证属胆经湿热内蕴。治拟清胆利湿,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,夏枯草10g,连翘10g,制半夏10g,地肤子10g,六一散10g(包),茵陈10g。(28剂)

二诊:慢性乙型肝炎,经多方治疗,目前仍为HBsAgHBeAgHBcAb阳性,查ALT 319 U/L AST 169 U/LGGT 94 U/LA/G 1.3。谷纳尚可,肝区时疼痛,苔薄黄,脉沉细。证属湿热蕴于肝胆。治守清利肝胆湿热。青蒿10g,茵陈10g,黄芩10g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,夏枯草10g,海金沙10g(包),麦芽12g,广郁金5g,生草2g。(30剂)

三诊:慢性乙型肝炎,目前ALT 131 U/LAST 86 U/LGGT 53 U/L,余尚安。纳可,尿略黄,舌红,苔薄白,脉细。证属胆经湿热留连。治以清胆利湿,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹10g,茯神苓各10g,陈皮5g,制半夏10g,麦芽12g,连翘10g,海金沙包10g,六一散10g(包),夏枯草10g。(28剂)

四诊:复查肝功正常,余可。右胁时不适,苔薄白,脉细,还予上制参。上方加茵陈10g。(28剂)

五诊:再次查肝功正常,余均可,苔薄白,脉细,上制可守。四诊方加桑白皮10g。(28剂)

六诊:经查肝功正常,乙肝病毒血清标志物检查已有两次HBeAg转为阴性,纳可,苔薄白,脉细。治予上制参。四诊方加麦芽12g。(28剂)

七诊:复查HBeAg阴性,TBiL 28.2μmol/LDBIL 8.3μmol/L,余均正常。自我感觉良好,苔薄白,脉细。原制可守。四诊方去连翘,加茵陈10。(28剂)

八诊:复查乙肝病毒血清标志物已第三次为HBeAg阴性,肝功正常,谷纳可,右胁偶痛,苔薄少,脉细。证属少阳胆经湿热。治以清胆利湿。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,六一散10g(包),麦芽12g,广郁金5g,炙桑皮10g。(28剂)

[]本例为慢性活动性乙型肝炎,肝功酶谱常升高,右胁痛。患者正值青壮年,外形高大结实,属阳热偏盛之体,并担任部门领导,公务繁忙操劳。《内经》曰:阳气者,烦劳则张,心火鸱张,从实证论治。尤老常规主方选蒿芩清胆汤,加夏枯草清肝热,连翘清心火,实则泻其子;茵陈、地肤子清热利湿退黄;缺碧玉散时,以六一散代替。二诊肝区仍痛,舌苔黄,ALTAST明显升高。证属湿热并重,原方去连翘,加海金沙清热利湿,广郁金行气活血止痛,麦芽消食化积。三诊肝功酶谱明显下降,示胆经湿热续有去路,四诊肝功已降至正常。五诊、六诊两次发现HBeAg转为阴性,证情续有改善。七诊见TBiL轻度升高,但自我感觉良好。尤老认为,肝功能检查指标中,血清胆红素的升高,是肝胆湿热留连的金标准,即使ALTAST正常,也不能掉以轻心,一定要使胆红素降至正常,方才放心。治疗以原方加茵陈利湿退黄再进。八诊复查HBeAg已第三次转为阴性,胆红素降至正常,证情缓解,基本放心。尤老经验提示:青壮年HBeAg阳性患者在治疗过程中,有时表现为ALTAST突然明显升高,但自我感觉无不适,此时应该坚持清利胆经湿热,在有些患者中可以看到HBeAg血清转换的良好效果。

1.4 痰热内扰,心神不安案

××,男,36岁,200615日初诊。经查为HBsAgHBcAb阳性,肝功正常,TBiL 22.5μmol/L。谷纳尚可,右胁疼痛,寐差,尿黄,苔薄白,脉细。证属胆经痰热内扰,心神不安。治拟清胆利湿,化痰安神。茵陈10g,青蒿10g,制竹茹10g,制半夏10g,枳壳5g,茯苓神各10g,炙甘草2g,夏枯草10g,麦芽12g,枣仁10g,广玉金5g。(14

二诊:药后尚安,谷纳尚可,大便偏溏,并日行,苔薄白,脉细。上制出入。上方去枣仁,加炒苡仁10g,炙鸡金6g,黄芩10g。(21剂)

三诊:右胁疼痛仍显,纳可,尿黄,苔薄白,脉细。证为湿热蕴结肝胆。治拟清热化湿,理气通络。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,夏枯草10g,炒川楝子5g,枳壳5g,青皮5g,橘叶15g,制玄胡10g,麦芽12g,焦山查10g,生草2g。(14剂)

四诊:肝区时有疼痛,谷纳尚可,大便日行一次,尿略黄,苔薄白,脉细。予上制参。上方去川楝子、玄胡,加广郁金5g,制半夏10g,竹茹5g。(14剂)

五诊:胃脘时痛,复查肝功TBiL 34.5μmol/L,余均正常。谷纳尚可,大便溏,尿黄;右腰痛。苔腻,脉细弦。证属湿阻气滞,胆胃不和。治以实脾利湿,化痰和胃。茵陈10g,制苍术5g,川朴5g,陈皮5g,猪茯苓各10g,泽泻10g,炙草2g,海金沙包10g,炙鸡金5g,制半夏10g,生苡仁10g,大腹皮10g。(14剂)

六诊:胁痛渐平,纳可,尿黄,寐差,苔薄白,脉细。胆经痰热,心神不安。治参清胆利湿,化痰安神。茵陈10,青蒿10,枳壳5,竹茹5,制半夏10,生苡仁10,炙远志5,广郁金5,海金沙包10,茯苓神各10,生草2,朱灯心3。(14剂)

[]本例乙肝小三阳,胁痛,寐差,胆红素略高,常规选蒿芩清胆汤为主方,加酸枣仁、茯神养心安神。二诊见大便溏而不畅,去酸枣仁之润肠,加炒苡仁配半夏成半夏秫米汤和胃安神,鸡内金消食化积,黄芩清热燥湿,转从实证论治便溏。三诊胁痛仍显,从湿热胁痛论治,只选蒿芩清胆汤之君药蒿、芩,配夏枯草内清肝胆湿热;加金铃子散、青皮、橘叶、川楝子大队疏理肝气之品,通络止痛;麦芽、焦山楂消食助运。四诊肝区痛时见,但已不显,去金铃子散,添广郁金行气利胆,加蒿芩清胆汤之臣药组半夏、竹茹和胃化痰,全方方意回归清胆化痰之宗旨。五诊胃脘及右腰疼痛,血清总胆红素升高,大便溏,苔腻,辨证脾湿内阻,转从实脾利湿论治,方选胃苓汤合二金汤、半夏秫米汤。六诊胁痛平,但寐差又显,还予清胆利湿,和胃化痰,蒿芩清胆汤主方,加朱灯心清心除烦,远志、苡仁、茯神化痰和胃安神,方中虽然安神药味较多,但不违清胆利湿退黄宗旨。

2 选方思路、配伍常规及习用药对

黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞,胆液不循常道而外溢。清·程钟龄认为:黄疸者……湿热郁蒸所致,如氤氲相似,湿蒸热郁而黄成矣。近年来中医临床最多见的黄疸为慢性病毒性乙型肝炎所致者,辨证多属于湿热阳黄。尤老辨证属于湿热并重者,每以和解少阳的蒿芩清胆汤为主方治疗。至于湿重于热而肿胀者,则改用《温病条辨》二金汤为主方。另外利尿通淋、除湿止痒的地肤子与清热解毒、燥湿止痒退黄的白鲜皮相配,常可加强利湿退黄的效果,是尤老习用的药对;白鲜皮与茵陈蒿相配,即《杂病源流犀烛》之白鲜皮汤,主治痫黄如金,好眠吐涎

蒿芩清胆汤出自《通俗伤寒论》,功效清胆利湿,和胃化痰,主治少阳湿热痰浊证。尤老认为,根据慢性病毒性肝炎的临床表现,归属于类疟较为恰当。该病常见症为寒热如疟,寒轻热重,口苦胸闷,呕吐酸苦水,胸胁胀痛,小便黄少,舌红苔腻,脉弦数等,颇合少阳胆经热盛,湿热痰浊中阻,三焦气机不利,胃失和降的病机。故治疗以清透少阳胆热为中心,兼行清化中焦痰浊,清利三焦湿热,即透邪于外,清热于内,化浊于中,利湿于下,使湿热之邪分消走泄[1]。临证时除选用蒿芩清胆汤全方外,常按原组方思路进行加减。如君药组为青蒿、黄芩,既内清湿热,又透邪外出。热偏重者加夏枯草、焦山栀清泻肝热;湿热并重者加白鲜皮清热燥湿退黄。臣药组竹茹、半夏清化痰浊,和胃止呕,还可加炙枇杷叶、前胡等清化痰热。佐使药分两组,一组为枳壳、陈皮疏畅气机以利于湿化痰消,另可加广郁金、大腹皮等理气消胀,兼顾脘腹胀、胁痛;二组为碧玉散、赤茯苓清热利湿,引湿热下行从小便出,临证时此组加药较多,如茵陈为利湿退黄要药,为必加药,还可加川牛膝、地肤子、猪苓、茯苓、生苡仁、车前子、泽泻等。此外慢性病毒性乙型肝炎患者湿热痰浊中阻,常伴食欲欠佳,大便稀溏,故消食药几乎每方必用,如鸡内金、麦芽、焦山楂、六神曲等,亦属佐药之列;痰浊内扰心神而寐差者,加酸枣仁、炙远志养心安神,尤老方中已备的制半夏、生苡仁,出自《张氏医通》,意在仿《内经》半夏秫米汤,以生苡仁代秫米,可兼作和胃安神之用。

3 结语

尤松鑫教授早年师承于江苏省中医院名老中医邹良材教授,并整理邹老肝病诊疗经验[2],对急、慢性病毒性肝炎的诊疗有多年的深入研究,对于中医界长期争论的慢性肝炎病因病位问题,提出了独到的见解。他认为慢性病毒性乙型肝炎属于伏暑温病,病因为湿热合邪,病位在少阳胆腑,病机为少阳湿热痰浊留连,并独创性地将蒿芩清胆汤作为慢肝阶段的治疗主方,坚持辨证为主,处方灵活,加减精练,药量谨遵古方。该方在临床上的疗效确凿,适应面广,降酶、降黄疸效果好,今特推荐予同道。

参考文献:

[1]谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社.200293.

[2]朱世楷,尤松鑫.邹良材肝病诊疗经验[M].南京:江苏科学技术出版社.1983.

(原载:《中华中医药杂志》2011年第26卷第12期)



[关闭本页]  [返回顶部]
版权所有:南京中医药大学 中医药文献研究所
地址:南京仙林大学城仙林大道138号 邮编:210023 电话:(025)85811753 传真:(025)85811753
工信部备案号:苏ICP备11032525号